子宫内膜癌规范化诊治方案Word格式文档下载.docx
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有高危因素的患者若有症状出现应行分段诊刮,并严密随访。
4-1-2.症状
4-1-2-1.阴道出血
(1)绝经后阴道出血:
绝经后阴道出血,为子宫内膜癌患者的主要症状,子宫内膜癌患者多为绝经后妇女(占70~75%),90%以上有阴道出血症状,绝经时间愈长出现阴道出血者,发生内膜癌的机率愈高。
(2)围绝经期妇女月经紊乱:
约20%的内膜癌患者为围绝经期妇女。
(3)40岁以下妇女月经紊乱或经量增多,年轻患者近年有增多趋势(5~10%)。
4-1-2-2.阴道不正常排液:
可为浆液性或血性分泌物。
4-1-2-3.下腹疼痛及其他症状:
下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起,晚期则因癌肿扩散导致消瘦,下肢疼痛等。
应重视阴道出血、排液等症状。
有以上症状妇女均应考虑有无内膜癌可能性,并应及时进行妇科检查。
4-1-3.检查
4-1-3-1.全面查体:
注意有无糖尿病,高血压和心血管疾病。
4-1-3-2.妇科检查:
排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。
早期盆腔检查多正常,晚期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的体征。
4-1-4.辅助检查
4-1-4-1.细胞学涂片:
阴道脱落细胞学涂片(阳性率低),宫腔细胞学涂片(阳性率增高),但不能作为确诊依据。
4-1-4-2.经阴道B型超声检查:
可了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、内膜厚度、肌层有无浸润、附件肿物大小及性质等。
为无创的首选辅助检查方法。
绝经后妇女内膜厚度<
5mm时,其阴性预测值可达96%。
4-1-4-3.分段诊刮:
确诊或排除子宫内膜癌的重要方法,并可作为子宫内膜癌临床分期的依据。
应将宫颈管刮出物及宫腔刮出物分别送病理组织学检查。
4-1-4-4.宫腔镜检查:
近年来,宫腔镜检已广泛应用于宫内膜病变的早期诊断。
可直接对可疑部位进行活检,提高诊断准确性,避免常规诊刮的漏诊。
多用于经阴道B超检查子宫内膜无明显增厚和病变;
或经诊刮活检阴性,仍有反复出血的患者。
4-1-4-5.对B型超声检查子宫腔内有大量赘生物,肌壁有明显浸润者,可作宫颈管搔刮(ECC)和宫腔赘生物活检,送病理组织学检查确诊。
4-1-4-6.MRI、CT、CA125等检查:
有条件者可选用MRI、CT检查及CA125检测。
MRI、CT对淋巴结转移诊断价值相同,MRI对宫颈受累及肌层浸润深度的预测准确度优于CT。
若CA125值明显升高,应考虑可能有子宫外病变存在。
4-1-5.诊断步骤
应根据分段诊刮、或宫腔活检,或宫腔镜活检,最后病理检查结果等作出诊断,见图1。
应注意子宫内膜腺癌浸润(或癌掉入宫颈管)和宫颈腺癌的鉴别。
根据病理检查结果确诊,配合其他辅助检查进行术前临床分期。
4-2.分期
4-2-1.临床分期
国际妇产科联盟(FIGO,1971年)规定,于1989年10月以前对子宫内膜癌按1971年之规定进行临床分期,见表1。
对无法手术,单纯放疗者现仍采用1971年临床分期。
4-2-2.手术-病理分期
FIGO于1988年10月推荐使用子宫内膜癌的手术-病理分期法(1989年后全面应用于临床)。
见表。
有关分期的几点说明:
1.由于子宫内膜癌现已采用手术分期,以前使用的分段诊刮来区分Ⅰ期或Ⅱ期方法不再应用。
2.少数患者开始选用放疗,仍使用1971年FIGO通过的临床分期,但应注明。
3.肌层厚度应和癌瘤侵犯的深度同时测量。
有关病理分级的注意事项:
1.细胞核呈明显的非典型性,病理分级时应提高一级。
2.对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和鳞状细胞癌细胞核的分级更重要。
3.伴有鳞状上皮化的腺癌,按腺体成分中细胞核的分级定级。
4-3.病理分型
子宫内膜癌病理类型:
腺癌为最主要的病理类型,其中以子宫内膜样腺癌最为常见(60%~65%),及其他较少见,亚型见表。
子宫内膜样癌
伴鳞状分化亚型
腺棘癌
腺鳞癌
绒毛腺型
分泌型
纤毛细胞型粘液性腺癌
浆液性乳头状腺癌
透明细胞癌
混合细胞腺癌
鳞状细胞癌
移行细胞癌
小细胞癌及未分化癌
腺癌分为高、中、低分化(Grad:
Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ),为预后重要因素。
G1病变多为来源于增生过长子宫内膜,与雌激素作用相关;
G2,G3则来源于萎缩之内膜,与此激素无关;
前者属Ⅰ型内膜样癌,预后好,后者为Ⅱ型,预后差,早期常有转移。
伴鳞状分化成份之子宫内膜样癌,其腺癌之分化程度(G1,2,3)为预后的重要因素,较鳞状上皮成分更有意义。
浆液性乳头状腺癌(UterinepapillaryserouscarcinomaUPSC)为恶性程度极高之类型,占1%(见后)。
透明细胞癌常见于老年患者,预后差,Ⅰ期5年生存率仅44%。
4-4手术-病理分期步骤和治疗
4-4-1.手术目的及术式的选择
4-4-1-1.目的:
(1)进行全面的手术-病理分期和术前评估;
(2)切除子宫及癌肿有可能转移或已有转移的病灶。
4-4-1-2.术式选择依据:
(1)术前临床分期;
(2)术中探查,腹腔冲洗液细胞学检查,剖视子宫检查及冰冻切片检查结果。
(3)结合患者年龄,全身健康状况,有无内科合并症等具体情况,决定术式或手术范围,并进行术前评估。
术前评估:
子宫内膜样腺癌高份化(G1)、中分化(G2)、MRI(或CT)检查无宫颈及肌层受累,无淋巴结可疑长大者属低危组。
腺癌G3,有深肌层或宫颈受累,淋巴结长大可疑转移,特殊病理类型如:
透明细胞癌、浆液性乳头状癌、未分化癌等属高危组。
对术前评估为高危组患者应送至条件好,有较强医疗技术医院治疗。
高危组患者应行完全分期手术。
4-4-2.手术分期(staginglaparotomy)(临床Ⅰ期)
分期步骤见图。
4-4-3.治疗选择
4-4-3-1.子宫内膜非典型增生
治疗中应重视患者年龄和内膜非典型增生的程度(轻、中、重度);
年轻、未生育或要求保留子宫者,可采用激素治疗,密切随访;
对40岁以上无生育要求者,若为中或重度非典型增生可切除子宫。
轻度非典型增生可选用黄体酮(10~30mg/日),安宫黄体酮(8mg/日),于经前10天周期性用药;
中度以上非典型增生则应用大剂量孕激素持续治疗(甲地孕酮80~160mg/日,3个月;
或18-甲基炔诺酮3~4mg/日,3个月),定期诊刮,送组织学检查内膜对治疗的反应,决定是否继续激素治疗或改用手术治疗。
要求生育者,待内膜正常后可加促排卵药物治疗,如克罗米酚50mg~100mg每日1次,周期5~9天用药。
4-4-3-2.子宫内膜癌
子宫内膜癌的治疗已趋于以手术治疗为主,辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。
应结合患者的年龄、全身状况和有无内科合并症等,综合评估选择和制定治疗方案。
临床I期:
(1)开腹后冲洗盆腹腔(NS200ml),冲洗液进行细胞学检查。
(2)术式:
经腹筋膜外子宫切除术及双附件切除术,盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除(或)取样术。
(3)有关手术范围及需要注意几个问题:
①筋膜外子宫全切除术应完整切除宫颈,不强调宫旁及阴道切除。
②术中剖视子宫,检查癌肿大小、部位、肌层受浸深度,宫颈峡部及双附件有无受累等(应有冰冻检查结果)。
③腺癌G1,无肌层或浅肌层浸润,因淋巴转移<
1%,可不行淋巴结切除或取样。
④以下情况者应作腹主动脉旁林把切除/取样:
有可疑淋巴结长大或转移;
宫颈受累或附件包块疑有转移者(有子宫外病变存在);
特殊病理类型(浆液性乳头状癌,透明细胞癌,鳞癌等);
腺癌(G3);
其他:
癌肿累及宫腔>
1/2或血清CA125有显著升高者。
⑤因临床Ⅰ期中,淋巴结转移多为组织学转移,如果无明显增大的淋巴结可进行系统淋巴结切除术,或分多区域淋巴结取样。
若腹膜后淋巴结有明显增大,疑有转移,可取样或作进行细针抽吸涂片(Finenudleaspriatine,FNA)送检,以明确有无淋巴结转移。
⑥腹主动脉旁淋巴结切除/取样范围为,上界:
十二指肠2、3段,跨腹膜后血管处;
下界:
腹主动脉分支处。
包括:
右、前、左侧及骶前4组淋巴结。
⑦腹腔镜行手术分期手术,及在腹腔镜协助下经阴道子宫和双附件切除术应用于子宫内膜癌I期低危患者治疗,有分期可靠、损伤小、术后恢复快等优点,已较广泛地应用。
经阴道行子宫切除及附件切除术仅用于个别病例。
⑧术后辅助治疗选择见图4。
临床II期:
(1)广泛性子宫切除,双附件切除,盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除/取样。
(2)或术前放疗后行筋膜外子宫全切,双附件切除及淋巴结切除或取样,有缩小手术范围,减少术中、术后风险优点,分期应按1971年临床分期。
(3)筋膜外子宫切除术或子宫次广泛切除、双附件切除及淋巴结切除或取样。
因子宫内膜癌临床Ⅱ期与术后病理分期符合率仅为30%~40%,故可行子宫次广泛手术,再根据病理结果,选用必要辅助治疗。
临床III期(或以上):
治疗应以综合治疗为主,部分患者可首选手术,或经放疗后癌灶缩小后再手术。
(1)手术目的:
明确诊断,行肿瘤细胞减灭术(CytoreductiveSurgery),如附件受累,尽可能切除肉眼可见的癌瘤,达到镜下水平。
(2)术后应用放射,化疗和激素综合治疗:
术后及时应用化疗,防止远处转移,减灭盆腹腔残留病灶。
对特殊类型子宫内膜癌,如浆液性乳头状腺癌(SPEC)等,或已有腹主动脉淋巴结转移者,更应重视化疗应用。
(3)术后放疗:
可消除残余病灶,预防盆腔复发及阴道断端复发。
(4)激素治疗:
孕激素可大剂量,长时间应用,对受体阳性者效果好。
抗雌激素治疗可应用三苯氧胺。
(5)Ⅳ期则以全身化疗,局部姑息放疗及综合治疗。
4-4-4放疗
分为单纯放疗,术前放疗及术后放疗。
单纯放疗主要用于晚期或有严重内科疾患、高龄和无法手术的其他期患者,可按临床分期进行放疗。
术前放疗,主要是为控制、缩小癌灶,创造手术机会或缩小手术范围。
术后放疗是对手术-病理分期后具有高危因素患者重要的辅助治疗,或作为手术范围不足的补充。
4-4-4-1.单纯放疗:
(1)腔内照射(后装)高剂量率:
A点及F点总剂量为45~50Gy,每周1次,分6~7次完成。
(2)体外照射:
40~45Gy,6周完成。
4-4-4-2.术前放疗:
(1)全剂量照射:
腔内加体外照射同单纯放疗,于完成放疗后2~3月行单纯全子宫及附件切除术。
(2)腔内照射:
腔内照射45~50Gy,完成照射后8~10周手术;
部分性腔内术前放疗:
A点及F点总剂量不低于20Gy,分2~3次治疗完成,每周1次,放疗后10~14天手术(切除子宫及双侧附件)。
(3)术前体外照射:
不利于腔内照射者(如子宫大于10~12周,或有宫腔以外播散者)。
盆腔外照射剂量:
20G
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