肝衰竭的分类和诊断之欧阳班创编文档格式.docx
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1.早期
(1)极度乏力,并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。
(2)黄疸进行性加深(血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L)。
(3)有出血倾向,30%<凝血酶原活动度(prothrombinactivity,PTA)≤40%。
(4)未出现肝性脑病或明显腹水。
2.中期:
在肝衰竭早期表现基础上,病情进一步发展,出现以下两条之一者。
(1)出现Ⅱ度以下肝性脑病和(或)明显腹水。
(2)出血倾向明显(出血点或瘀斑),且20%<PTA≤30%。
3.晚期:
在肝衰竭中期表现基础上,病情进一步加重,出现以下三条之一者。
(1)有难治性并发症,例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等。
(2)出现Ⅲ度以上肝性脑病。
(3)有严重出血倾向(注射部位瘀斑等),PTA≤20%。
(三)诊断
1.临床诊断:
肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。
(1)急性肝衰竭:
急性起病,2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分[9])并有以下表现者。
①极度乏力,并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。
②短期内黄疸进行性加深。
③出血倾向明显,PTA≤40%,且排除其他原因。
④肝脏进行性缩小。
(2)亚急性肝衰竭:
起病较急,15d~26周出现以下表现者:
①极度乏力,有明显的消化道症状。
②黄疸迅速加深,血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。
③凝血酶原时间明显延长,PTA≤40%并排除其他原因者。
(3)慢加急性(亚急性)肝衰竭:
在慢性肝病基础上,短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。
(4)慢性肝衰竭:
在肝硬化基础上,肝功能进行性减退和失代偿。
诊断要点为:
①有腹水或其他门静脉高压表现。
②可有肝性脑病。
③血清总胆红素升高,白蛋白明显降低。
④有凝血功能障碍,PTA≤40%。
2.组织病理学表现:
组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定上具有重要价值,但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低,实施肝穿刺具有一定的风险,在临床工作中应特别注意。
肝衰竭时(慢性肝衰竭除外),肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死,坏死的部位和范围因病因和病程不同而不同。
按照坏死的范围及程度,可分为大块坏死(坏死范围超过肝实质的2/3),亚大块坏死(约占肝实质的1/2~2/3),融合性坏死(相邻成片的肝细胞坏死)及桥接坏死(较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构)。
在不同病程肝衰竭肝组织中,可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死的病变情况。
目前,肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学改变的关联性尚未取得共识。
鉴于在我国以乙型肝炎病毒(HBV)感染所致的肝衰竭最为多见,因此本《指南》以HBV感染所致的肝衰竭为例,介绍各类肝衰竭的典型病理表现[10]。
(1)急性肝衰竭:
肝细胞呈一次性坏死,坏死面积≥肝实质的2/3;
或亚大块坏死,或桥接坏死,伴存活肝细胞严重变性,肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。
肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死;
较陈旧的坏死区网状纤维塌陷,或有胶原纤维沉积;
残留肝细胞有程度不等的再生,并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。
(3)慢加急性(亚急性)肝衰竭:
在慢性肝病病理损害的基础上,发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。
(4)慢性肝衰竭:
主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成,可伴有分布不均的肝细胞坏死。
3.肝衰竭诊断格式:
肝衰竭不是一个独立的临床诊断,而是一种功能判断。
在临床实际应用中,完整的诊断应包括病因、临床类型及分期,建议按照以下格式书写,例如:
(1)药物性肝炎——急性肝衰竭。
(2)病毒性肝炎,急性,戊型——亚急性肝衰竭(中期)
(3)病毒性肝炎,慢性,乙型、病毒性肝炎,急性,戊型——慢加急性(亚急性)肝衰竭(早期)
(4)肝硬化,血吸虫性——慢性肝衰竭
(5)亚急性肝衰竭(早期)——原因待查(入院诊断)
原因未明(出院诊断)(对可疑原因写出并打问号)
三、肝衰竭的治疗
(一)内科综合治疗
目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。
原则上强调早期诊断、早期治疗,针对不同病因采取相应的综合治疗措施,并积极防治各种并发症[11]。
1.一般支持治疗
(1)卧床休息,减少体力消耗,减轻肝脏负担(Ⅲ)。
(2)加强病情监护(Ⅲ)。
(3)高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食;
进食不足者,每日静脉补给足够的液体和维生素,保证每日6272千焦耳(1500千卡)以上总热量(Ⅲ)。
(4)积极纠正低蛋白血症,补充白蛋白或新鲜血浆,并酌情补充凝血因子(Ⅲ)。
(5)注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒(Ⅲ)。
(6)注意消毒隔离,加强口腔护理,预防医院内感染发生(Ⅲ)。
2.针对病因和发病机制的治疗
(1)针对病因治疗或特异性治疗:
①对HBVDNA阳性的肝衰竭患者,在知情同意的基础上可
尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等[12](Ⅲ),但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。
②对于药物性肝衰竭,应首先停用可能导致肝损害的药物;
对乙酰氨基酚中毒所致者,给予N-乙酰半胱氨酸(NAC)治疗,最好在肝衰竭出现前即用口服活性炭加NAC静脉滴注(Ⅰ)。
③毒蕈中毒根据欧美的临床经验可应用水飞蓟素或青霉素G[1](Ⅲ)。
(2)免疫调节治疗:
目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。
非病毒感染性肝衰竭,如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒(严重酒精性肝炎)等是其适应证。
其他原因所致的肝衰竭早期,若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者,可酌情使用[13,14](Ⅲ)。
为调节肝衰竭患者机体的免疫功能、减少感染等并发症,可酌情使用胸腺素α1等免疫调节剂(Ⅲ)。
(3)促肝细胞生长治疗:
为减少肝细胞坏死,促进肝细胞再生,可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体等药物(Ⅲ),但疗效尚需进一步确认。
(4)其他治疗:
可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇,以减少肠道细菌易位或内毒素血症;
酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂,如NAC和还原型谷胱甘肽等治疗(Ⅱ-2)。
3.防治并发症
(1)肝性脑病:
①去除诱因,如严重感染、出血及电解质紊乱等(Ⅲ)。
②限制蛋白质饮食(Ⅲ)。
③应用乳果糖或拉克替醇,口服或高位灌肠,可酸化肠道,促进氨的排出,减少肠源性毒素吸收(Ⅲ)。
④视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物(Ⅲ)。
⑤酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡(Ⅲ)。
⑥人工肝支持治疗(参见本《指南》人工肝部分)。
(2)脑水肿:
①有颅内压增高者,给予高渗性脱水剂,如20%甘露醇或甘油果糖,但肝肾综合征患者慎用(Ⅰ);
②襻利尿剂,一般选用呋塞米,可与渗透性脱水剂交替使用(Ⅲ);
③人工肝支持治疗(参见本《指南》人工肝部分)。
(3)肝肾综合征:
①大剂量襻利尿剂冲击,可用呋塞米持续泵入(Ⅲ);
②限制液体入量,24h总入量不超过尿量加500~700ml(Ⅲ);
③肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容或加用特利加压素(terlipressin)等药物,但急性肝衰竭患者慎用特利加压素,以免因脑血流量增加而加重脑水肿(Ⅲ);
④人工肝支持治疗(参见本《指南》人工肝部分)。
(4)感染:
①肝衰竭患者容易合并感染,常见原因是机体免疫功能低下、肠道微生态失衡、肠黏膜屏障作用降低及侵袭性操作较多等。
②肝衰竭患者常见感染包括自发性腹膜炎、肺部
感染和败血症等。
③感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌。
④一旦出现感染,应首先根据经验用药,选用强效抗菌素或联合应用抗菌素,同时可加服微生态调节剂。
尽可能在应用抗菌素前进行病原体分离及药敏试验,并根据药敏实验结果调整用药(Ⅱ-2)。
同时注意防治二重感染。
(5)出血:
①对门静脉高压性出血患者,为降低门静脉压力,首选生长抑素类似物,也可使用垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物)(Ⅰ/Ⅲ);
可用三腔管压迫止血;
或行内窥镜下硬化剂注射或套扎治疗止血。
内科保守治疗无效时,可急诊手术治疗(Ⅲ)。
②对弥漫性血管内凝血患者,可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子,血小板显著减少者可输注血小板(Ⅲ),可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素,对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物(Ⅲ)。
急性肾功能衰竭西医治疗方法
西医治疗:
(一)治疗
急性肾功能衰竭总的治疗原则是去除病因,维持水、电解质及酸碱平衡,减轻症状,改善肾功能,防止并发症发生。
对肾前性ARF主要是补充液体、纠正细胞外液量及溶质成分异常,改善肾血流,防止演变为急性肾小管坏死。
对肾后性ARF应积极消除病因,解除梗阻。
无论肾前性与肾后性均应在补液或消除梗阻的同时,维持水电解质与酸碱平衡。
对肾实质性ARF,治疗原则如下:
1.少尿期的治疗少尿期常因急性肺水肿、高钾血症、上消化道出血和并发感染等导致死亡。
故治疗重点为调节水、电解质和酸碱平衡,控制氮质潴留,供给适当营养,防治并发症和治疗原发病。
(1)卧床休息:
所有明确诊断的患者都应严格卧床休息。
(2)饮食:
能进食者尽量利用胃肠道补充营养,给予清淡流质或半流质食物为主。
酌情限制水分、钠盐和钾盐。
早期应限制蛋白质(高生物效价蛋白质0.5g/kg),重症患者常有明显胃肠道症状,从胃肠道补充部分营养先让患者胃肠道适应,以不出现腹胀和腹泻为原则。
然后循序渐进补充部分热量,以2.2~4.4kJ/d(500~1000Kcal)为度。
过快、过多补充食物多不能吸收,易导致腹泻。
(3)维护水平衡:
少尿期患者应严格计算24h出入水量。
24h补液量为显性失液量及不显性失液量之和减去内生水量。
显性失液量系指前一天24h内的尿量、粪、呕吐、出汗、引流液及创面渗液等丢失液量的总和;
不显性失液量系指每天从呼气失去水分(为400~500ml)和从皮肤蒸发失去水分(为300~400ml)。
但不显性失液量估计常有困难,故亦可按每天12ml/kg计算,并考虑体温、气温和湿度等。
一般认为体温每升高1℃,每小时失水量为0.1ml/kg;
室温超过30℃,每升高1℃,不显性失液量增加13%;
呼吸困难或气管切开均增加呼吸道水分丢失。
内生水系指24h内体内组织代谢、食物氧化和补液中葡萄糖氧化所生成的水总和。
食物氧化生成水的计算为1g蛋白质产生0.43ml水,1g脂肪产生1.07ml水和
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