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肠球菌感染的治疗

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©2015UpToDate®

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肠球菌感染的治疗

Author

BarbaraEMurray,MD

SectionEditor

DanielJSexton,MD

DeputyEditor

ElinorLBaron,MD,DTMH

翻译

朱振华,主治医师

Disclosures:

BarbaraEMurray,MDGrant/Research/ClinicalTrialSupport:

Cubist[EvaluationOfTheImpactOfTheInoculumEffectOnEfficacyOfCefazolinInStaphylococcalExperimentalEndocarditisAndAComparisonToDaptomycin（Cefazolin）];Theravance[EfficacyOfTelevancinInTheTreatmentOfE.FaecalisExperimentalEndocarditisInARatModel（Televancin）];Forest[EfficacyOfCeftarolineInARatModelOfEndocarditisAgainstMssaThatHydrolyzeCefazolin（Ceftaroline）].Consultant/AdvisoryBoards:

Rib-X[AbxResistance];GSK[AbxResistance];Theravance[AbxResistance].PatentHolder:

Ace[AdhesinToCollagenOfE.Faecalis].Employment:

TheUniversityOfTexasHealthScienceCenterAtHouston.DanielJSexton,MDGrant/Research/ClinicalTrailSupport:

Cubist[C.difficileinfection（Fidaxomycin）].Consultant/AdvisoryBoards:

Johnson&Johnson[Pelvicmesh-relatedinfection];Sterilis[Medicalwastedisposalsystems];MagnoliaMedicalTechnologies[Intravenousdevices].OtherFinancialInterest:

NationalFootballLeague[Infectioncontrolprogram].EquityOwnership/StockOptions:

MagnoliaMedicalTechnologies[Intravenousdevices].ElinorLBaron,MD,DTMHNothingtodisclose.

公开性原则:

朱振华,主治医师没有透露。

编辑组会认真审核作者的声明。

之间的利益冲突将会通过编辑组对文章以及参考文献的多级审评来解决。

所有的作者都必须提供与文章相关的文献，文章以及文献须严格依循UpToDate的相关的标准。

利益矛盾的解决方案

我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。

文献评审有效期至：

2015-06.|专题最后更新日期：

2014-09-03.

ThereisanewerversionofthistopicavailableinEnglish.

该主题有一个新的英文版本。

引言 — 肠球菌可引起多种感染，包括泌尿道感染（urinarytractinfection,UTI）、菌血症、心内膜炎及脑膜炎。

可用于治疗肠球菌感染的抗菌药物将总结在此，之后是肠球菌导致的临床综合征的治疗方法。

与肠球菌相关的其他问题将会单独详细讨论。

（参见“肠球菌中抗生素耐药性的机制”和“耐万古霉素肠球菌的流行病学、预防和控制”和“肠球菌的微生物学”）

临床治疗方法

敏感菌株的治疗方法 — 与大多数链球菌相比，肠球菌对青霉素和氨苄西林相对耐药；甚至当这些具有破坏细胞壁作用的药物抑制肠球菌时，往往也不能杀灭它们，而万古霉素的杀菌效果甚至更差。

屎肠球菌分离株与粪肠球菌相比，前者对青霉素的耐药性更强[屎肠球菌分离株的最低抑菌浓度（minimalinhibitoryconcentration,MIC）90>16mg/mLvs粪肠球菌分离株的MIC90为2-4μg/mL]；氨苄西林的MIC通常比青霉素的低一个稀释度。

哌拉西林的活性与青霉素相似，而亚胺培南具有一定的抗粪肠球菌活性。

具有破坏细胞壁作用但抗肠球菌活性有限或无抗肠球菌活性的药物，包括萘夫西林、苯唑西林、替卡西林、厄他培南、氨曲南和大多数头孢菌素类。

氨基糖苷类抗生素也相对不能渗透进入肠球菌，且氨基糖苷类抗生素要达到杀菌活性所需的血清浓度，大大超过其在人体内的安全药物浓度。

因此，需要同时使用具有破坏细菌细胞壁作用的药物来提高细胞的渗透性，以便在不产生过度毒性的情况下，能够达到细胞内氨基糖苷类的杀菌浓度[1]。

在存在危及生命感染的临床情况下，需要保证杀菌活性。

（参见下文‘临床感染’）

通常会对肠球菌分离株进行氨苄西林、青霉素和万古霉素药敏试验。

在使用青霉素或氨苄西林治疗心内膜炎或其他危及生命的肠球菌感染（如脑膜炎）之前，即使分离株对氨苄西林敏感，也应该用头孢硝噻吩（一种显色头孢菌素）筛查分离株是否会生成β-内酰胺酶。

虽然仅很少发现，但是当存在大量微生物时（如心内膜炎赘生物），即使采用标准实验室接种可能检测出微生物对药物敏感，存在β-内酰胺酶仍然会使肠球菌对青霉素和氨苄西林产生耐药性。

也应该检测危及生命的感染中的肠球菌分离株是否对庆大霉素和链霉素有高水平耐药性。

如果结果报告肠球菌对一种高水平氨基糖苷类药物敏感[“SYN-S”代表“对抗菌药物的协同作用敏感（susceptibletosynergism）”]，那么可推测，采用该药物将会达到协同作用。

对高水平庆大霉素耐药的菌株对妥布霉素、奈替米星和阿米卡星及庆大霉素的协同作用耐药，但其中某些菌株对链霉素并没有高水平耐药性，将证实该药物具有协同作用[2,3]。

（参见下文‘临床感染’）

甚至是对庆大霉素并无高水平耐药性的菌株，也应避免使用妥布霉素和特别是阿米卡星。

一种菌株特异性氨基糖苷转移酶导致所有屎肠球菌都对妥布霉素的协同作用具有耐药性，并且对大多数屎肠球菌和粪肠球菌，未显示出阿米卡星具有协同作用。

优选的具有破坏细胞壁作用的药物为氨苄西林或青霉素；仅在对β-内酰胺类耐药或发生超敏反应的情况下，用万古霉素替代[4]。

氨苄西林或青霉素与庆大霉素或链霉素联合用药，优于万古霉素-氨基糖苷类联合用药，因为后者发生肾毒性的风险更高。

与链霉素相比，更易测定血清中庆大霉素的浓度，故使用庆大霉素更方便。

如上文所述，通常避免使用阿米卡星与妥布霉素，实验室也不会检测这些氨基糖苷类抗生素。

对于粪肠球菌心内膜炎，氨苄西林与头孢曲松联用的临床治愈率与氨苄西林加庆大霉素的相当，许多粪肠球菌性心内膜炎并不对氨基糖苷类高水平耐药[5]。

如果其他研究也证实这一结果，那么这可能是一种在治疗严重肠球菌感染的同时可避免氨基糖苷类毒性的具有吸引力的联合用药方案。

（参见“Antimicrobialtherapyofnativevalveendocarditis”,sectionon‘High-levelaminoglycosideorvancomycinresistance’）

敏感菌株的抗菌药物治疗方案及剂量概述见下表（图表1）。

耐药菌株的治疗方法 — 耐药肠球菌的主要类别包括对高水平青霉素耐药、对高水平氨基糖苷类耐药和对万古霉素耐药的肠球菌[6]。

高水平青霉素耐药 — 青霉素/氨苄西林耐药性（MIC≥16μg/mL）可能由青霉素结合蛋白（penicillinbindingprotein,PBP）的改变，或极少情况下由产生β-内酰胺酶所致。

在这类微生物导致感染的情况下，万古霉素是首选的具有破坏细胞壁作用的药物，除非产生β-内酰胺酶导致耐药；而在这种耐药情况下，氨苄西林-舒巴坦可用作破坏细胞壁作用的药物。

在一些病例报告（对于不产生β-内酰胺酶的耐氨苄西林菌株）中，采用大剂量氨苄西林和大剂量氨苄西林-舒巴坦（联合氨基糖苷类抗生素）治疗获得成功[7,8]。

对高水平青霉素耐药的肠球菌引起感染的治疗方案和剂量概述见下表（图表2）。

高水平氨基糖苷类耐药 — 当需要协同杀菌治疗时（例如，存在心内膜炎的情况下），肠球菌的检测应该包括对庆大霉素和链霉素进行高水平氨基糖苷类耐药试验，因为当这两种药物中的一种无活性时，另一种药物也可能有活性。

对于“协同敏感”的微生物，应该决不采用氨基糖苷类单药治疗，而是应该将具有破坏细胞壁作用的药物与氨基糖苷类药物合用。

不应使用报告为“对协同耐药（resistanttosynergism,SYN-R）”的氨基糖苷类抗生素（或者庆大霉素MIC≥500μg/mL或链霉素MIC≥2000μg/mL）进行治疗；一般应该避免使用其他氨基糖苷类抗生素。

对庆大霉素及链霉素有高水平氨基糖苷类耐药性的粪肠球菌导致的感染性心内膜炎，β-内酰胺类联合治疗是一种选择。

两种β-内酰胺类药物联合用药的益处，可能归因于不同PBP靶点的饱和。

已经证实，氨苄西林与头孢曲松联合用药对高度耐氨基糖苷类抗生素的粪肠球菌菌株所致实验性心内膜炎的有效性，以及治疗粪肠球菌性心内膜炎患者的有效性[5,9-11]。

对高水平氨基糖苷类抗生素耐药的肠球菌引起的心内膜炎和其他感染的治疗方案及用