CHIP城镇问卷Word文档格式.docx

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省、市（区、县）码街道码社区/居委会码户编码

一审二审

日期

签名

家庭住址:

_________省__________市____________区（县）________________街道________________小区___________门牌号

被访者姓名:

________________联络电话:

_____________

上户访谈开始时间:

2009年____月____日_____时_____分访谈结束时间:

2009年____月____日_____时_____分.

调查员姓名/编号：

___________联络电话：

___________调查员签字_____________

一、家庭成员特征

（一）2008年所有户籍人口及常住人口都要回答的问题

1.家庭成员姓名A01

2.请核对姓名信息是否正确，如有错漏请填写在该栏A02

3.家庭成员编码A0312345678

3_12008年常规住户调查中该成员的编码A03_1

4.与户主关系①户主②配偶③子女④父母/岳父母或公婆

⑤祖父母⑥媳婿⑦孙子女⑧兄弟姐妹⑨其他亲属⑩其他

A04

5.性别①男②女A05

6.出生日期（阳历）A06

7.请核对出生日期信息是否正确，如有错漏请填写在该栏A07

____年__月__日

8.请问您是否是本户的户籍人口？

①是②否A08

9.如果上一次调查过的成员已不属于本户成员的话,请注明原因A09

①结婚分户②上学迁户口③就业迁户口④去世⑤其他原因

10.请问您的父亲是否和您家住在一起？

①是②否A10

11.（A10=1）调查员确认并填写被访者父亲的家庭成员编码A1112.请问您的母亲是否和您家住在一起？

①是②否A12

13.（A12=1）调查员确认并填写被访者母亲的家庭成员编码A13

14.您有几个兄弟姐妹?

（包括亲兄弟姐妹,以及领养或过继的兄弟姐妹）A14

15.您在兄弟姐妹中排行第几?

A1516.婚姻状况①初婚②再婚③同居④离异⑤丧偶⑥未婚（跳到A18）A16

17.一共生过几个孩子?

（个）A1718.民族①汉②壮③回④维吾尔⑤彝⑥苗⑦满⑧其他A18

19.您的身高（厘米）A19

20.您的体重（公斤）A20

21.您所完成的最高教育程度（填写教育程度代码）A21

22.（问A21≠①）您所受正规教育年限（年,扣除跳级和留级年数）A22

23.您一般吃饭、写字、运动或使用工具是用左手还是右手？

①全用左手②全用右手③有的用左手，有的用右手

A23

24.与同龄人比您目前的健康状况①非常好②好③一般④不好⑤非常不好A24

1

25.您是否有身体残疾?

①没有②有,但不影响正常工作、学习和生活③有,且影响正常工作、学习和生活

A25

26.您当前的户口是①本市/县户口②外地市/县户口

③本市/县农业户口（跳到A29）④外地农业户口（跳到A29）

A26

27.（问A26=①或②）如果是农转非,请问是哪年取得户口的?

（年份）A27

28.（问A26=①或②）如果是农转非,请问是如何取得户口的?

①上学②参军③转干④土地被征用⑤在城市购房⑥其它（请注明）

A28

29.2008年底状况与身份①从事工资性工作,务农或自我经营者②离退休再

就业人员③失业人员④离退休人员⑤家务劳动者⑥家庭帮工⑦丧失劳动

能力⑧在校学生/学龄前儿童⑨待分配/待升学人员/辍学生⑩其他

A29

30.2008年您是否参加了以下医疗保险（可多选）?

①农村合作医疗

②公费医疗③社会医疗保险④商业医疗保险⑤其他⑥没有保险（跳到A32）

A30

31.（问A30≠⑤）2008年参加医疗保险您本人共缴费多少元?

（包括工资中扣除部分）A31

32.最近三个月是否生病或受伤,包括慢性或急性病?

①是②否（跳到A38）A32

33.最近三个月中,最后一次得的是什么病（或受什么伤）?

（填写疾病代码）A33

34.患病期间,您是如何处理的?

（按时间顺序最多选三项）①没在意②没有吃药,但

休息了几天③自己买药吃④去医务室或小诊所看病⑤去医院看病⑥其他

A34

35.最近3个月中,您为了治这个病,一共花了多少钱?

（元，包括报销或减免费用）A35

36.其中,您可以报销或减免多少钱?

（元）（A36≤A35）A36

37.最近3个月,由于这种病（或伤）您有多少天不能从事正常工作,学习和生活?

（天）A37

38.2008年全年您的医疗总支出为多少元?

（包括报销或减免费用）A38

39.扣除各种报销,您个人实际支付了多少元?

（A39≤A38）A39

40.（问所有人）您现在平均每天抽多少根烟?

（不抽填零,大于等于1根跳A42）A40

41.您过去抽烟吗?

①是②否（跳到A44）A41

42.您是从几岁开始抽烟的?

A42

43.您累计抽烟的时间有多少年?

A43

44.（问所有人）调查时本人是否在场?

①是②否A44

（二）由在调查现场并且年满16周岁（1992年以前出生）的成员回答本表问题

45.家庭成员编码（请与A03中的成员编码保持一致）A45

在过去几周中,您是否有以下感觉?

2

46.觉得自己做事情①能集中精力,不分心②偶尔分心③有时分心④经常分心,不能集中精力A46

47.自己常因为担心而睡不好觉①完全没有②有一点③比较严重④很严重A47

48.觉得自己在很多事情上发挥着积极的作用A48

①确实如此②能发挥一些积极作用③很少能发挥积极作用④发挥不了积极作用

49.觉得自己做事①挺有主见②比较有主见③不太有主见④没有主见A49

50.精神上有压力①完全没有②有一点③比较严重④很严重A50

51.觉得无法克服困难①完全没有②有一点③比较严重④很严重A51

52.觉得日常生活有意思①很有意思②比较有意思③没太大意思④没有意思A52

53.逃避工作、学习或生活中遇到的困难和问题①不逃避②很少逃避③有时逃避④经常逃避A53

54.经常觉得郁闷或忧郁①完全没有②有一点③比较严重④很严重A54

55.经常对自己没有信心①完全没有②有一点③比较严重④很严重A55

56.经常觉得自己没有价值①完全没有②有一点③比较严重④很严重A56

57.考虑到生活的各个方面,您是否觉得幸福?

①很幸福②比较幸福③不太幸福④很不幸福A57

58.一般来说,有些人喜欢冒险,有些人希望尽量避免冒险。

如果将冒险程度按由低到高顺序分成从0到10的不A58

同等级（如下图所示）,0代表“绝对不做冒险事”,10代表“非常喜欢做冒险事”,您认为自己属于哪个级

绝对不做非常喜欢别?

（选一个级别数字填入表格）

冒险事做冒险事

012345678910

59.一般来说,您认为大多数人是可以信任的,还是和人相处要越小心越好?

A59

①大多数人是可以信任的②越小心越好③不知道

60.您会经常借钱或者借物给你的朋友或熟人吗?

①经常②有时③很少④从来不A60

61.您认为,对于一个孩子来说,除了好好学习以外,具备以下哪些品质更重要?

（最多选三项,按重要次序排队）

①独立性②勤奋③责任感④有想象力⑤对别人宽容和尊重⑥节俭

⑦坚毅⑧有信仰⑨不自私⑩听话

A61

以下部分仅调查在访问现场的家庭成员

62.家庭成员编码A62

63.您是否同意参与下面有关身高、体重、血压和握力的测试？

①同意②不同意（跳至下一人或下一表）A63

64.身高（检查所有在场的家庭成员）（厘米）A64

65.体重（检查所有在场的家庭成员）（公斤）A65

3

66.血压（检查所有在场的7岁以上家庭成员）低压A66

67.高压A67

68.握力（检查所有在场的4岁以上家庭成员）左手A68

69.右手A69

（三）成年人就业经历请年满16周岁（1992年以前出生）及以上人员回答此表

1.家庭成员编码（请与A03保持一致）C01

2.过去一周您是否从事过一个小时以上有收入的工作?

①是（包括自我经营和工资性工作者，跳到C04）②不领工资的家庭帮工（跳到C04）③否

C02

3.（问C02=③）您过去一周为什么没有从事过一个小时以上有收入的工作?

①有工作而暂时没上班（包括

带薪休假和不带薪休假）②全日制在校学生（跳到下一人或下一表）③无工作（包括离退休，跳C48）

C03

4.（问C02=①,②或C03=①）您哪年开始从事当前这份主要工作的?

（年份）____年C04_1

__月C04_2

5.您当前主要工作的职业?

（填写职业代码）C05

6.您从什么时候开始从事该职业的?

（包括在其他单位从事该职业的时间）____年C06

7.您当前主要工作的行业?

（填写行业代码）C07

8.您当前主要工作的单位所有制?

（填写工作单位所有制代码）C08

9.您目前有失业保险吗?

①单位负担②自己购买③单位与自己共付④没有⑤不知道C09

10.您目前有养老保险吗?

①单位负担②自己购买③单位与自己共付④没有⑤不知道C10

11.您目前有工伤保险吗?

①单位负担②自己购买③单位与自己共付④没有⑤不知道C11

12您目前有住房公积金吗?

①单位负担②自己购买③单位与自己共付④没有⑤不知道C12

13.您是如何获得当前这份主要工作的?

①政府/社区安排介绍②商业职介（包括人才交流会）

③招聘广告④直接申请（含考试）⑤家人/亲戚介绍⑥朋友/熟人介绍⑦其他（请注明）

C13

14.您花了多长时间找到了当前这份主要工作?

（天）C14

15.包括您在内,您的工作单位有多少人?

（人）C15

16.在当前主要工作中，您平均每周工作多少小时?

（小时/周）C16

17.您当前这份主要工作是?

①固定工②长期合同工（一年及以上）③短期合同工（一年以下）④无合同

的临时工⑤不领工资的家庭帮工（检查C02=②跳到下一人/表）⑥自我经营⑦打零工⑧其他（请注明）

C17

4

18.从这份工作中,您一般平均每月得到的总收入为多少元?

（工资性就业者,即C17=①②③④⑦，填写工资,奖金,

津贴和实物折现的总和；

自我经营者，即C17=⑥，填写净收入,可以出现0或负值，之后跳到C22）

C18

19.其中,平均每月得到的工资为多少元?

（元/月）C19

20.平均每月得到的奖金,津贴为多少元?

（元/月）C