三甲医院中医骨科电子病历模板Word下载.docx
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神色:
神志清楚,面色润泽,形态:
形体适中,扶入病室,语声:
语声清晰,言语流利,气息:
呼吸平稳,舌质暗,苔白,脉弦。
左上臂见专科检查,余皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
颅型正常,未触及包块,无压痛。
眼睑无水肿,结膜无充血、苍白,巩膜无黄染,粗测视力正常,双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常。
耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,粗测听力正常。
鼻腔无畸形,通气良好。
口唇无发绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。
颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓双侧对称,无畸形,无局部隆起或凹陷,无压痛,呼吸节律规整,无胸壁静脉曲张及皮下气肿。
双侧呼吸运动对称,肋间隙无增宽或变窄。
双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
双肺呼吸音清,双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。
无胸膜摩擦音。
心前区无隆起或凹陷,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显。
心尖搏动位于第Ⅴ肋间锁中线内侧0.5cm处,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感。
心率80次/分,节律规整,心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音。
心界不大。
腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波。
腹软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。
墨菲氏征阴性。
叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性。
肝区、肾区无叩击痛。
肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。
脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。
左上臂、左小腿见专科检查,余肢体关节无畸形及肿胀,双下肢无可凹陷性水肿。
躯体及肢体知觉正常。
专科检查:
望诊:
左肩肿胀,畸形,皮下瘀斑存在。
左小腿肿胀。
触诊:
左肩压痛阳性,左上肢末梢血运及知觉良,左腕桡动脉搏动清。
左小腿上段外侧压痛阳性,左下肢末梢血运及知觉良好,左足背动脉搏动清。
叩诊:
左肘纵向叩击痛阳性。
左足跟纵向叩击痛阳性。
量诊:
左肩活动受限。
辅助检查:
左肩DR示:
左肱骨外科颈粉碎骨折。
中医辨病辩证依据:
患者男性,58岁,男以“左肩疼痛,活动受限约14小时”为主诉来诊,症见左肩疼痛,肿胀,活动受限。
左小腿上段疼痛。
舌质暗,苔白,脉弦。
四诊合参,证属外力所致骨断筋伤,肢体内部脉络受损,气血之道不得畅通,滞者为痛,故疼痛剧烈;
患部离经之血淤积不散,瘀则肿胀;
骨折严重显著故见畸形;
骨断筋伤,筋不束骨,故见活动受限。
舌质暗,苔白,脉弦具显血瘀气滞之证。
中医鉴别诊断:
伤后失血较多,但无面色苍白,四肢发凉,心烦口渴,冷汗自出,神疲眩晕,脉细数无力等症,与气血两虚证鉴别。
西医诊断依据:
1、病史:
急性车撞伤病史14小时。
2、症状:
左肩疼痛,肿胀,活动受限。
3、体征:
左肩肿胀,皮下瘀斑存在,压痛阳性,叩击痛阳性。
左小腿上段外侧压痛阳性。
4、辅助检查:
左小腿正侧位DR示:
左腓骨骨折。
西医鉴别诊断:
左肩肿胀较重,筋膜室张力略高,但末梢血运尚可,末梢动脉搏动清。
毛细血管充盈时间<
1秒,被动牵扯痛阴性。
可与筋膜间室综合征鉴别。
中医诊断:
1、左肱骨外科颈粉碎骨折
2、左腓骨骨折
血瘀气滞
西医诊断:
诊疗计划:
1、骨科二级护理。
2、完善相关入院检查,明确诊断。
3、中医治则:
活血化淤,消肿止痛
方药:
三七活血散
三七15g红花15g续断20g乳香10g
没药10g元胡20g大黄5g
研末入胶囊每次5粒,日三次口服
4、左肩三角巾悬吊固定,观察末梢血运及知觉。
左下肢制动抬高放置。
5、择期手术治疗。
6、密切观察病人病情变化,有原发脏器损伤可能。
住院医师:
40
患者生命体征平稳,给予左肩三角巾悬吊固定,甘露醇250毫升125滴每分快速静滴消肿。
完善各项入院检查。
左小腿正侧位示:
2012年05月01日11:
00责任主治医师查房记录
住院医师报告病史:
左肩疼痛,活动受限约15小时。
既往病史健康
四诊资料:
因“左肩疼痛,活动受限约14小时”入院。
神志清楚,面色润泽,左肩肿胀,畸形,皮下瘀斑存在。
中医诊断:
血瘀气滞
治疗:
给予左肩三角巾固定,抗炎治疗,左下肢制动。
查体:
生命体征平稳,无发热,左肩肿胀,畸形,皮下瘀斑存在。
活动受限。
罗栋新责任主治医师提出如下查房意见:
1、同意目前诊断:
(1)左肱骨外科颈粉碎骨折
(2)左腓骨骨折。
证属血瘀气滞证。
方中运用三七,红花为主药活血化瘀,配伍乳香,没药祛瘀行气,活血止痛,佐以续断,元胡止痛,大黄泻下,破瘀逐血。
加入丹参15g以增加祛瘀活血止痛。
2、保持左肩固定,抗炎消肿,改善局部肿胀,预防筋膜间室综合症。
3、目前全身状况无手术禁忌,待局部条件允许手术治疗。
4、左下肢制动抬高放置。
主治医师:
2012年05月03日08:
10主任医师查房记录
患者车撞伤左肩,左小腿。
伤后约两天
既往病史健康。
四诊资料因“左肩疼痛,活动受限约14小时”入院。
治疗入院后给予左肩制动,抗炎,消肿对症治疗。
完善各项检测,化验回报无异常,心电图:
正常心电图。
生命体征平稳,无发热,左肩略肿胀,畸形,皮下瘀斑存在。
左小腿略肿胀,左小腿上段外侧压痛阳性,左下肢末梢血运及知觉良好,左足背动脉搏动清。
秦素主任医师提出如下查房意见:
1、同意目前诊断,证属外力所致骨断筋伤,肢体内部脉络受损,气血之道不得畅通,滞者为痛,故疼痛剧烈;
于健康皮肤处外敷中药三七散活血化瘀,消肿止痛。
原方加骨碎补20g兼顾接骨续筋。
2、方中运用三七,红花为主药活血化瘀,配伍乳香,没药祛瘀行气,活血止痛,佐以续断,元胡止痛,大黄泻下,破瘀逐血。
2、肱骨外科颈骨折移位明显,保守无效,具备手术适应症,今日手术治疗。
主任医师:
术前小结
2012年05月03日09:
患者,,男性,58岁,以“左肩疼痛,活动受限约14小时。
”为主诉,由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。
既往史:
查体:
36.5℃脉搏:
70次/分呼吸:
160/100mmHg。
左小腿略肿胀。
X线检查示:
术前诊断:
1,左肱骨外科颈粉碎骨折
2,左腓骨骨折
手术指征:
1,左肱骨外科颈粉碎骨折,不稳定,保守无效。
2,左腓骨骨折无明显移位,无手术适应症。
手术禁忌征:
无手术禁忌。
拟施手术方式:
拟行肱骨近端骨折切开复位,解剖钢板内固定术。
拟施麻醉方式:
全身麻醉。
初拟手术计划:
1,取左肩前内侧切开。
2,以肱骨近端解剖钢板固定
注意事项:
1,术中前侧切口,解剖保护头静脉。
2,肱骨外科颈骨折粉碎较重,术中不要过分剥离骨膜,追求解剖复位,这样会影响血运,造成骨折迟缓愈合或不愈合。
3,术中透视避免肱骨近端螺钉过长影响关节活动。
住院医师:
术前讨论记录
2012年05月03日9:
40
姓名性别男年龄58
讨论日期2012年5月3日
参加讨论者主任医师副主任医师主治医师医师医师医师
术前诊断左肱骨外科颈粉碎骨折
诊断依据1、病史:
2、症状:
3、体征:
4、辅助检查:
手术指征左肱骨外科颈粉碎骨折,不稳定,保守无效
手术方案:
术前准备:
1,术区备皮。
2,术前氨曲南1.0静滴预防感染。
3,术前后给予八珍汤早晚水煎服补益气血。
术中可能发生情况及预防措施:
1,术中前侧切口,解剖保护头静脉。
3,术中透视避免肱骨近端螺钉过长影响关节活动。
拟手术名称:
拟麻醉方式:
全麻住院医师:
麻醉科医生术前查房记录
日期:
2012年05月03日
患者姓名:
性别:
男年龄:
54岁
目前诊断:
左肱骨外髁颈骨折
诊断依据:
患者被车撞伤左肩部,伤后左上肢及左肩部疼痛,不能活动。
来院经CT示:
左肱骨外髁颈骨折。
目前情况:
神清,生命体征平稳。
查体合作。
术前禁食水。
颈软,活动度良。
肺部呼吸音清,否认心肺病史,无异常辅助检查。
麻醉适应症:
拟行左肱骨外髁颈骨折切开复位内固定术是全身麻醉适应症。
麻醉诱导前常规吸氧,诱导时注意给药速度,不要过快,防止血压及心率下降的过低。
插管时喉镜镜片要套上喉镜套,防止交叉感染。
插管时要以腕部做支撑点,不要以牙做支撑点,防止损伤牙齿,并注意不要损伤口唇。
插管后听诊肺部及呼吸末二氧化碳监测,确定导管在气管内后,固定气管插管,导管固定要牢固,防止导管脱出。
术中行生命体征监测。
术毕病人清醒
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