最新医务科医疗质量改进与安全管理计划Word文档格式.docx
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3.科室质量管理小组:
负责本部门质量与安全管理,汇总分析与
实施持续质量改进。
各科室医疗质量与安全管理小组由科主任和骨干
医师组成,根据医院医疗质量与安全管理项目和本科室年度工作重
点,组织制定本科室的质量与安全管理与改进计划,确定本部门质量
与安全管理重点项目、改进方法并组织实施。
组织科室学习安全管理
培训和教育,收集汇总科内质量和安全管理相关数据。
二、医疗质量与安全管理的依据
1.侵权责任法、民法通则、传染病防治法、执业医师法、医疗机
1
构管理条例、医师外出会诊管理暂行规定、医疗废物管理条例、医疗
机构临床用血管理办法、医疗机构病历管理规定、医疗机构病历管理
规定、医疗技术临床应用管理办法等法律法规。
2.医院各项工作制度、职责和流程。
3.卫生行政部门颁发的各项规章制度。
4.三级传染病医院评审标准及实施细则。
5.医疗质量万里行活动、三好一满意活动、平安医院创建活动
实施方案。
6.卫生部三好一满意量化指标。
7.本年度医疗工作重点
8.上年度医疗质量考评情况
三、医疗质量与安全管理目标
详见科室(临床)主要质量、效率、安全指标一览表
四、质控项目及责任分工
1.管理质量
对医疗质量相关管理工作分工明确,责任到人,每月有监控,问
题有反馈,持续改进有追踪,效果有落实。
科主任负责。
2.常规控制项目(见表)医务科定期进行督查。
3.年度重点监控项目(见表)医务科定期进行督查。
4.监测指标(见表)医务科、统计室定期进行监控。
五、质量持续改进程序
1.建立健全各项管理规定、诊疗常规、操作流程,组织科室层面
的培训,全科人员对各项管理规定、诊疗常规、操作流程,知晓率
100%。
2
2.质控的主体包括:
个体控制、科室质量控制。
3.对各项管理规定等的落实情况进行督导检查,对检查情况进
行反馈、分析、制定改进措施并落实,评价改进效果。
4.对相关监测指标进行跟踪和分析。
对不达标的指标进行原因
分析、制定改进措施并落实,评价改进效果。
5.建立长效管理机制,修改管理制度、职责、流程、考核标准。
六、质量管理的控制方法
1.质量与安全管理工作必须全员参与。
2.按照责任分工,根据质量与安全管理监控情况,确定科室质
量控制重点和环节。
3.定期做好质量与安全管理监督汇总分析,根据分析结果制定
改进方案。
选择国际患者安全目标和环境设施等优先项目,采用失效
模式和效应分析法(FailureModeandEffectAnalysis,FMEA)进
行风险评估,针对测得的风险指数(RCA)采取预防措施,降低风险。
4.采用根本原因分析法(RCA)分析医疗不良事件发生的系统原
因,建立科室QC小组,针对工作中的问题,运用PDCA方法持续改进
医院服务质量。
5.采用统计学方法收集整理与分析医院质量管理指标和数据,
与国家标准、医院目标、医院之间、同期进行对比分析。
6.追踪改进情况,向相关质量管理部门反馈质控情况,实现持
续质量改进。
七、开展质量教育活动
落实“三基”培训、质量与安全教育培训、制度培训、业务培训
工作。
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八、质量与安全管理考核与奖惩
科室每月采用查房、专项督查活动等形式,对科室的医疗质量与
安全管理目标及措施的实施情况进行考核,并将考核与与个人的绩效
挂钩。
科室质控项目、监测指标管理措施一览表
项目内容
一、病历管理
门诊病历书写规范。
每月抽查10份门诊病历。
住院病历书写质量(诊疗常规、诊疗计划、病情评估、三级医师查房制度、传染病防治及上报、
知情告知、患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录、重症监护、输血治
疗病程记录、输血前评估指征或检测指标落实情况、术前讨论、急诊手术管理、围手术期管理、
麻醉管理、手术记录、手术离体组织病理学检查、介入诊疗管理、手术麻醉核查与评估、麻醉
复苏室、重症监护患者入住、出科符合指征实行“危重程度评分”、中医特色诊疗、营养治疗、
ICU对多学科协作、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理、出院小结。
每月每科抽查2
份运行病历,出院病历由病案室进行逐份质控。
二、医院公益性:
应急指挥系统的效能、应急工作全过程管理、各类应急预案演练、装备应急调配演练、应急物
资和设备的管理、医学装备管理、医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告化学危险品溢出
与暴露的应急预案。
每季度抽考应急相关知识、及时开展应急演练,每年对应急指挥的效能及
人员应急知识了解程度进行评估。
三、医院服务:
1、首诉负责制、预约随访、留观、入院、出院、转科、转院制度、转科交接查对制度、医嘱常规
制度、手术安全核查与手术风险评估制度与流程、保障患者合法权益的相关制度、知情同意、质控
保护患者的隐私权、病案借阅、调取、复印制度。
每季度通过询问患者2名、抽查病历2份对项目
每科室进行质控考核。
2、急诊服务流程与规范;
急诊留观患者管理制度与流程,急诊抢救和会诊制度;
检诊分诊工
作;
“绿色通道”,急诊患者优先住院的制度与机制;
急诊人员对抢救设备操作的水平;
对上
消化道出血、肝昏迷、暴发性脑脊髓膜炎(混合型)、重症肺结核、咳血、气胸、急性呼吸衰
竭、等重点病种的急诊服务流程与服务。
每季度抽查急诊科10分门诊病历或留观病历,抽考2
人次急诊医生对相关制度和流程的了解程度。
3、发热、肠道、结核等门诊管理、医务人员按时出诊率、门诊就诊情况分析评价、多科综合
门诊成效分析评价。
每月对门诊部进行专项督查。
四、患者安全与职业防护:
1、执行身份识别制度和流程、医疗机构执业许可、卫生技术人员执业、外来短期工作人员的
技术资质管理、危急值报告与流程、医疗技术分级管理、、术后随访制度、手术、介入、内镜、
麻醉、病理及高风险技术的授权管理、手术患者术前准备的相关管理制度、手术部位识别标示
相关制度与流程。
每月每科室抽查2份病例,进行以上内容的质控。
2、急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况、高值耗材(包括植入类耗材)和一次性使
用无菌器械采购与使用情况、介入诊疗器材管理。
医用耗材管理。
每月要求器械科对全院设备
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完好情况及耗材采购、器械管理进行排查,每季度医务科对器械科排查情况并对各科室设备完
好情况进行抽查。
3、住院时间超过30天的特殊病例、“非计划再次手术”;
大型设备检查阳性率定期分析和评
价、医疗安全(不良)事件的报告制度与流程。
每季度检查各相关科室的质控本,督查各科室
对以上内容的分析评价情况,并在质量通讯中进行分析评价。
五、医疗质量安全管理与持续改进:
1、核心制度
首诊负责制、三级医师查房制度、危重病人抢救制度、查对制度、会诊制度、手术
分级管理制度、术前讨论制度、临床输血管理制度、医师交接班制度,医疗技术管
理制度、病历书写制度,疑难病例会诊讨论制度、死亡病例讨论制度。
每月每科室
抽查2份病历,并抽考一名医生对相关制度的了解程度并对科室相关记录本进行督
查。
2、临床路径和单病种管理。
每月抽查两份对临床路径管理和单病种管理病种的病历,看
是否进行入径管理,督查科室每月临床路径工作总结。
每月在质量通讯中进行评价分析
3、输血管理。
①输血前的检测管理、凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者,应开展
不规则抗体筛检。
输血全过程的血液管理、用血申请分级管理、输血申请审核登记和用血报批
登记。
输血科每月每科室抽查2份输血病历进行质控,医务科每月每科室抽查2分病历进行质
控。
②血液贮存质量监测与信息反馈的制度、输血兼容性检测实验室管理制度、紧急抢救配合
性输血管理制度、控制输血严重危害(SHOT)的预案)。
每月对输血科进行质控,抽考科室人
员对制度的了解程度。
4、装备器械管理。
临床使用医学装备、器械所致意外事件的防范措施,发生后有报告、检查、处理的流程、
规定与记录。
每季度每科室抽考2名医生对器械防范知识的了解程度,对发生器械意外事件的
科室进行专项督查。
5、重点关键环节、科室管理。
对关键环节:
危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作、妇产关
键环节节假日、交接班和夜间的产科质量管理、临产前后、剖宫产手术前后的监护;
重点部门
定期检查与评估急诊科/室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症监护科、产房、新生儿病
房、病理科进行实时监测。
每日要求住院总对危重症患者、手术患者等重点病例进行巡视并每
日向医务科汇报,发现重大易引发不良事件的病例医务科应进行现场督察。
每月对重点科室进
行日常质控检查。
6、营养科(室),建立健全并落实临床营养工作管理制度;
营养医师定期查房,参与临床
病历讨论,完成重点患者营养病历记录。
每季度每科室抽查一份病历,质控营养医师查房情况。
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符合进入临床路径标准的患者入组率≥50%,入组完成率≥70%
中医临床科室病床使用率≥85%,病房中医治疗率≥70%,
甲级病案率≥90%。
临检常规项目≤30分钟出报告。
生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告;
微生物常规项目≤
4个工作日;
标本采集、运送规范,标本合格率≥95%;
输血申请单审核率为100%。
大量用血报批审核率100%。
监测设备运行完好率≥95%。
指标常规诊断报告准确率≥99%;
病理报告单签字与授权文件符合率100%。
常规切片的优良率应≥
98%。
术中快速病理诊断准确率应≥95%重症医学科符合重症收治标准的患者≥60%、
员工对患者安全目标的知晓率≥90%、
平均住院日≤21日
病理诊断报告在5个工作日内发出≥90%。
病理报告书内容与格式书写合格率≥90%
重点知情告知同意制度、患者评估制度、临床输血管理制度、病历书写制度、外科手术管理。
监控
项目
制度培训每两年有总结、有修订、有培训,实际效果有改进。
在岗人员参加“三基”考核合格率100%。
定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训
医务人员进行维护患者合法权益、知情同意及告知方面的培训。
员工进行纠纷防范及处理培训,
创建“平安医院”主要内容培训
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