医师重新执业注册申请审核表含体检表医师拟聘用证明提交的材料说明Word格式文档下载.docx
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10、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;
申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;
申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
11、如填写内容较多,可另加附页。
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姓名
性别
近期二
寸免冠
正面半
身彩色
照片
出生年月
民族
学历
所学系、
专业
家庭地址及
邮政编码
现从事职业
专业技术职务任职资格
身份证号码
原执业机
构名称及
登记号
原执业
机构地址
邮政
编码
原执业级别
原执业类别
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
个人工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
上一次注册
的时间、审
批机构及执
业证书编码
注销注册的原因、时间
重新申请
执业注册
的理由
拟执业
机构名称
及登记号
拟执业机
构地址
邮政
编码
类别
身体
和健康状况
业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果
其他需说
明的问题
申请人签字:
考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间及考核结果)
印章
负责人:
拟执业机构意见
级别:
类别:
拟聘用科目:
执业范围:
印章
拟执业机构上级主管部门审批意见
卫生行政
部门审批
意见
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
聘用的科目:
核准的执业范围:
年月日
医师执业证书编码
执业医师
执业助理医师
备注
xx省医师执业注册健康体检表
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
(加盖体检
医院公单)
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见:
签名:
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
口
腔
粘膜
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
身高
厘米
体重
千克
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名:
心电图
肝功能
检验师签名:
乙肝两对半
血常规
血型
尿常规
体
检
结
果
结果:
(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明:
一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他:
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:
体检医院盖章
体检日期:
填报日期:
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名:
xx省医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明
毕业学校
毕业年月
医学学历
所学系、专业
住所地址
联系电话
移动电话
医师资格证书编码
医师级别
(执业医师、执业助理医师)
医师类别
(临床、中医、口腔、公共卫生)
拟聘用单位名称
执业范围
拟聘用单位地址
任职经历
聘用单位意见
(公章)
备注
医师重新执业注册应提交的材料
1.医师重新执业注册申请审核表(原件1份);
2.近期二寸免冠正面半身彩色照片3张;
3.《医师资格证书》(复印件1份,验原件);
4.申请人身份证复印件1份,(验原件);
5.注册主管部门指定的医疗机构(二级医院以上)出具的申请人6个月内的健康体检表(原件1份);
6.医疗、预防、保健机构的聘书或聘用合同或拟聘用证明等材料;
7.县级以上卫生行政部门指定的医疗、预防、保健机构或组织出具的业务水平考核结果证明(原件1份)。
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