体温单的书写规范Word文件下载.docx

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　　　　　　分　　分　　分

在40～42℃之间的相应时间栏内，用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。

转科由转出科室填写，并注明转往何科。

转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。

40℃－42℃之间的记录：

应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。

除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。

转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

a.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。

第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。

若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上Ⅱ，二次手术的术后日数以同法表示。

例如：

术后日数：

（用红色笔）3 

4 

5/Ⅱ6/1 

7/2 

8/3 

9/4 

10/5。

手术后天数：

自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

b.填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术⑴；

以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止；

如14日内再次手术，手术当日写手术⑵。

再次手术的次日开始以分数形式记录术后日数，第一次手术后日数作为分母，第二次手术后日数作为分子，均填写至手术后14日止；

第二张体温单续写手术后日数，以此类推。

2.

（1）体温、脉搏、呼吸图的绘制：

　体温曲线的绘制：

用蓝笔将所测体温绘于体温单上。

口温用“·

”表示，腋温用“×

”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝直线相连。

物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。

体温不升，低于35℃者，在35℃处画温度标记。

测温时病人不在者，事后要补测，并画在相应时间内。

若赴外地检查数日未测者，留空格不予连线。

（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。

患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明。

在35℃顶格书写请假，一字一格。

新入患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3天后（入院当天除外）体温正常者每天测量1次（4pm）。

体温达到℃及以上者、手术、分娩患者每日测4次（8am，12am，4pm,8pm，）；

体温达到39℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（每日6次），至恢复正常既降至℃以下连续3天后改为每日1次。

体温达到39℃及以上者必须行物理或药物降温，降温半小时后再次测量体温并记录。

.体温不升，低于35℃者，在35℃线处画蓝圆点●，蓝笔画向下箭头↓，占两格.患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35℃线以下相应时间栏内用蓝墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连。

3.体温、脉搏、呼吸曲线的绘制：

（1）体温曲线的绘制：

使用蓝墨水笔或兰铅笔将所测体温绘于体温单上。

口腔温度为“●”、腋下温度为“×

、肛门温度为·

，相邻两次间的体温用同色笔划线相连。

⑵常规时间测体温后，患者突然发热，在相应格子的右边线上，以蓝圆圈表示，蓝虚线与上次体温相连，不必连接下次体温。

⑶发热患者经物理降温处理后所测得的体温，不论降低或升高均绘制在降温前体温相连，下一次所测得体温与降温前体温相连；

若降温处理后所测体温不变者，则在降温前所绘制的体温上方以红色“＝”号示之。

⑷患者体温突然上升，应再予复试，核实后在体温符号的上方用蓝色笔以“V”示之（verified核实）；

如复试的体温与初试的体温有出入，记录复试的体温，并以“V”示之。

⑸体温不升者，在相应时间的35℃横线处用蓝色笔划一“●”，并向下划“↓”号，长度占两小格，并将“●”与相邻温度相连（需低温测试者除外）。

⑹新入院3天内及发热患者常规测温时间不在，直接在相应时间栏内写“不在”；

一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的，应做好交班予以补测，整日离院（不论请假与否）统一于晚10时的35℃横线以下纵向注明“不在”；

离院前后体温不相连；

患者离院多日（特殊情况），仍应按日期续填体温单。

⑺患者拒测体温，应在35℃横线以下纵向注明“拒测”。

4.脉搏、心率曲线的绘制：

脉搏以红“●”符号表示，心率以红“○”符号表示；

相邻的脉搏、心率以红线相连，如体温和脉搏在同一点上，先画上体温的符号，再于其外画上红圆圈；

脉搏与心率在同一点上，先画上红点，再于其外画上红圆圈；

脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在脉搏和心率之间，用红线相连。

脉搏曲线的绘制：

脉搏用红“·

”表示，两次脉搏之间用红直线相连。

如遇脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。

5.呼吸曲线的绘制：

⑴使用黑色水笔，以“○”表示，相邻的呼吸符号用同色线相连；

⑵绘画呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外；

⑶使用呼吸机当日在35℃横线以上用蓝（黑）墨水笔横向注明“MR⑴”，第二日起上午10时的格内填写日数，如：

⑵、⑶、⑷……；

跨页第一日仍要注明“MR”并填写日数，以此类推；

停用几天再使用呼吸机的，日数重新编写；

呼吸曲线的绘制：

呼吸用蓝“○”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连[如无自主呼吸而应用人工呼吸机（器），则不需记录，只留空格]。

使用呼吸机患者的呼吸以

表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画

　6.在34℃以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压、药物过敏等内容。

项目栏：

若已注明计量单位名称，只堓填数字，不必写明单位。

大小便：

患者无大便，以“0”表示；

灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：

1/E表示灌肠后大便1次；

0/E表示灌肠后无排便；

11/E表示自行排便1次

灌肠后又排便1次；

“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。

，记录用蓝（黑）色笔或蓝铅笔。

①1/E：

表示灌肠后大便一次；

②0/E：

表示灌肠后无排便；

③1 

3/2E：

表示灌肠前己排便一次，经二次灌肠后又排便三次；

④“米”：

表示大便失禁或假肛。

大便次数：

均于下午测温时询问，故应记入当天的大便栏内。

入量。

（1）记录频次：

应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

出入量：

根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水量、排出量、记录在体温单上前一日相应格子内。

如患者凌晨入院即需要统计出入量的，将至晨7时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。

例如入院至晨7时的入量是500毫升，后24小时的入量是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。

导尿：

以“C”表示；

如保留导尿，则需记尿量，用分数表示，“C”做分母，尿量做分子。

24小时内保留尿量共1500ml，则表示为“1500/C”。

　血压：

新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。

住院期间按医嘱每日测量1～2次，应及时记录。

体重：

新入院、手术前及住院期间均需测量体重，记录于当天相应格内；

危重病人或不能下地活动者，应以“平车”或“卧床”表示。

　　药物过敏栏：

填写皮试阳性或过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录过来。

具有正确绘制三册单的能力。

（二）素质目标

具有高度的责任心、坚忍的耐心，坚持正确的行为准则，严谨认真。

三、操作流程

操作流程

操作步骤

评估

1.患者

病人体温、脉搏、呼吸、血压数值

2.环境

清洁、安静、明亮，无人打扫

3.用物

体温单，红、蓝钢笔，红蓝铅笔，记录本，尺

4.护士

仪表端庄，着装整齐；

熟悉绘制体温单的方法

预期目标

护士

能正确、准确、及时、迅速的绘制体温单

实施

1．眉栏

①眉栏用蓝钢笔填写，包括姓名、年龄、性别、科别、病室、床号、住院号、住院日期

②每页第一日填写月、日，不能用分数表示

③第一日后只填日，后六天遇到新的年度或月份开始则应填年、月、日或月、日

④住院日数栏内填住院日数

⑤疾病日期栏内填手术或分娩日期，以手术或分娩的次日为手术或分娩后第一日依次填写至第七日止，如系第二次手术，则用术2表示，手术后天数按新手术日期填写，依此类推

2．中间部分

①40℃-42℃线之间：

用红钢笔在相应时间栏内纵行填写入院、外出、转科、手术、分娩、出院、死亡及时间（手术及外出不填写时间）

②绘制体温曲线：

用蓝铅笔描制，腋温用“×

”表示，肛温用“○”表示，口　温用“●”表示；

相邻两次体温用蓝线相连，体温与脉搏在同一点上则用蓝铅笔划体温符号，腋温与口温用红笔在其外划一圆圈表示脉搏，肛温则用红笔在圈内画一圆点表示脉搏；

物理降温半小时后测得的温度，划在降温前同一纵格里，用红圈表示；

用红虚线和降温前温度相连

③绘制脉搏曲线：

用红铅笔以圆点表示脉搏，相邻脉搏以红线相连，脉搏短绌者心率以红圈表示，红点表示脉率，相邻的心率和脉率分别用红线相连，同一时间的脉率与心率用红直线填满

④填写呼吸：

用蓝钢笔一上一下依次填写呼吸次数，辅助呼吸用“A”表示

3．底栏

①用蓝钢笔填写

②大便填写次数，未解大便以“0”表示，灌肠后解大便以“次数/E”表示，大便失禁和人工肛门以“*”表示

③解小便以“+”表示，未解小便以“—”表示，小便失禁以“*”表示

④大、小便填在当日15：

00处

⑤出入液量、血压、体重只填写数字，不写单位。

体重每周测一次，因病情不能测量体重则填“平车”

⑥药物过敏用红笔记录过敏的药名，有多种药物过敏时，依次填写

⑦按顺序纪录页数

评价

①记录是否及时、准确；

②是否能绘制点圆、线直，点线分明；

③表格是否整洁

五、考核评分标准

步骤

技术操作要求

评分等级

总评

备注

A

B

C

D

（39）

2

3

1

（41）

1．填写眉栏

①眉栏用蓝钢笔填写