中国双相障碍防治指南第二版x.docx
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中国双相障碍防治指南
(第二版)
主编单位:
中华医学会精神医学分会主 编:
于 欣 方贻儒
编 者:
(未排序,请出版社排序)
于 欣
方贻儒
赵靖平
马燕桃
汪作为
刘铁榜
王 刚
郝 伟
徐一峰
李 涛
张 宁
杨甫德
胡 建
吕路线
杨海晨
陈 俊
学术秘书:
马燕桃
汪作为
160
目录
再版说明...............................................................................................于欣 方贻儒
1双相障碍概要
1.1疾病概念 方贻儒
1.2流行病学概况 方贻儒
1.3防治现状 方贻儒
1.4疾病负担 汪作为
1.5危险因素与发病机制 汪作为
2双相障碍临床评估
2.1病史采集 于欣
2.2体格检查和实验室检查 于欣
2.3精神检查 于欣
2.4结构化临床访谈 马燕桃
2.5急症状况 马燕桃
2.6量表评定与辅助检查 杨海晨
3双相障碍诊断与鉴别
3.1诊断原则与思路 刘铁榜
3.2诊断标准与鉴别 刘铁榜
3.3病程与预后 刘铁榜
3.4共病及其相关问题 郝伟
4双相障碍治疗建议
4.1双相障碍治疗原则 王刚
4.2躁狂发作急性期治疗 赵靖平
4.3抑郁发作急性期治疗 方贻儒
4.4双相障碍巩固维持治疗 张宁
5特殊类型、人群与治疗监测
5.1特殊类型双相障碍治疗............................................................王刚 胡建
5.2特殊人群双相障碍的处理.........................................................郝伟 陈俊
5.3药物治疗安全与监测 李涛
6双相障碍治疗循证医学证据 吕路线
6.1药物治疗
6.2物理治疗
6.3心理治疗
7双相障碍疾病管理
7.1双相障碍的人群防治 杨甫德
7.2双相障碍的精神科管理.........................................................徐一峰 陈俊
7.3双相障碍防治指南推广 杨甫德
8 参考文献 ...............................................................................马燕桃 汪作为
9附录
9.1ICD-10双相障碍诊断标准与分类 杨海晨
9.2DSM-5双相障碍诊断标准与分类 杨海晨
9.3国外代表性双相障碍治疗指南简介与网页链接 陈俊
9.4双相障碍相关评定量表 杨海晨
再版说明
2007年,由卫生部疾病预防控制局、中国疾病预防控制中心精神卫生中心和中华医学会精神病学分会牵头,沈其杰教授主编的中国《双相障碍防治指南》(第一版)(北京大学医学出版社出版)正式发布,并在精神科临床工作中得到广泛使用。
七年来,《指南》对指导我国精神医学界重视双相障碍识别、开展临床诊治与疾病预防起着重要的指导作用。
随着时代进步与学科发展,针对双相障碍等重大精神疾病的临床研究日益增多、与诊治相关的循证证据以及临床经验不断积累,有关双相障碍的疾病理念、诊治防治策略也有了新的证据与经验。
因此,中华医学会精神医学分会决定修订与再版重大精神疾病的防治指南。
中国双相障碍协作组接受委托,组织国内有关专家,于2014年3月启动《双相障碍防治指南》(第二版)的修订。
《指南》的修订与再版过程主要遵循以下原则:
第一,传承。
第二版《指南》虽然重点在治疗、主要是提出针对双相障碍的治疗建议,但依旧保留并采纳“防治指南”的名称;总体格局与相关要素与第一版基本一致。
目的是为了适应精神病学临床工作的连贯性与尊重学界习惯。
其次,发展。
《指南》再版是学科成就与时俱进的必然体现,第二版《指南》在尽可能全方位检索复习循证证据的基础上,由编写工作组有关专家及团队分工写作而成。
第三,精研。
每一章节内容均经过多次核实、不断修改、多方评审等“锤炼”过程而最终定稿,《指南》文稿由中华医学会精神医学分会常委会批准发布。
本《指南》撰写由中华医学会精神医学分会委员会、中国双相障碍协作组专家委员会指导,编者由多年来一直从事双相障碍临床和研究工作的精神科医师组成:
方贻儒教授(第一章、第四章)、于欣教授(第二章)、刘铁榜教授(第三章)、王刚教授(第四章、第五章)、赵靖平教授(第四章)、郝伟教授(第三章、第五章)、张宁教授(第四章)、李涛教授(第五章)、胡建教授(第五章)、吕路线教授(第六章)、杨甫德教授(第七章)、徐一峰教授(第七章),汪作为医生(第一章)、马
燕桃医生(第二章)、杨海晨医生(第二章、第九章)、陈俊医生(第五章、第七章、第九章)。
撰稿并讨论后由马燕桃、汪作为医生负责整理统稿,于欣、方贻儒教授
组织审阅、修订和定稿。
撰写过程中,以下医生做出了重要贡献,他们是:
孙静、胡昌清、卞清涛、潘苗、郭万军、徐佳军、辛凤、朱玥。
《指南》遵循最新的循证证据,相关的研究是通过检索
PUBMED、EMBASE、CBMDISC及CMCC等数据库中近年来、尤其是2000年后有关双相障碍诊断、治疗等内容的相关文献,然后由工作组依据最新国外所发表的
CANMAT/ISBD双相指南、并根据我国具体情况而采纳“推荐分级”标准。
需要强调的是:
本《指南》参考了中国《双相障碍防治指南(第一版)》和国际上影响较大、尤其是近期更新的双相障碍治疗指南,包括:
加拿大心境和焦虑治疗指导组/国际
双相障碍学会(CANMET/ISBD),美国精神病学协会(APA),英国国立卫生与临床优化研究所(NICE),世界生物精神病学联合会(WFSBP),英国精神药理协会
(BAP)等的文献评价结果,而非重新评价这些文献。
本《指南》主要采用的证据标准和推荐标准如下:
证据分级标准
分级
内容
1级
至少2项足够样本量的重复双盲(DB)-随机对照试验(RCT),最好是安慰剂对照试验(RCT),和/或高质量的荟萃分析
2级
至少1项足够样本量的DB-RCT,包含安慰剂或活性药物对照组,和/或具有广泛置信区间的荟萃分析
3级
前瞻性非随机对照试验,或病例报告或高质量的回顾性研究
4级
专家建议/共识
推荐分级标准
分级
推荐强度
内容
A级
优先选择
1级证据+临床支持,疗效的安全性评价平衡
B级
建议选择
3级或以上的证据+临床支持,疗效和安全性评价平衡
C级
酌情选择
(证据不充分)
4级或以上证据+临床支持,疗效和安全性评价不平衡
D级
不选择
1级或2级证据,但缺乏疗效
希望通过本《指南》的广泛应用为规范与治疗双相障碍给予正确指导,为优化临床诊治、提高医疗质量提供合理准则。
《指南》的读者主要是在临床第一线工作的精神卫生从业人员,包括精神科专科医师、全科医师、综合医院心理(心身)科医师及其他各科医师,临床社工师以及精神卫生管理人员。
于欣 方贻儒
1双相障碍概要
1.1疾病概念
双相障碍(bipolardisorder,BD)也称双相情感障碍,一般是指临床上既有躁狂或轻躁狂发作,又有抑郁发作的一类心境障碍。
由于在心境障碍的长期自然病程中,始终仅有躁狂或轻躁狂发作者非常少见(约1%),且这些患者的家族史、病前人格、生物学特征、治疗原则及预后等与兼有抑郁发作的双相障碍临床特征相似,国际疾病分类第10版(ICD-10)及美国精神障碍诊断与统计手册第5版(DSM-5)也列入双相障碍。
躁狂发作时,表现为情感高涨,兴趣与动力增加,言语行为增多;而抑郁发作时则出现情绪低落、兴趣减少、疲乏,思维行为迟滞等核心症状。
病情严重者常共患/共病焦虑症状和物质滥用,在发作高峰期还可出现敏感、多疑甚或
幻觉、妄想,或紧张性症状等精神病性症状。
双相障碍一般呈发作性病程,躁狂和抑郁常反复循环、交替往复或不规则等多样形式出现,但也可以混合方式存在。
躁狂发作持续1周以上,抑郁发作持续2周以上。
病程多形演变,发作性、循环往复性、混合迁延性、潮起潮落式的病程不一而足,并对患者的日常生活及社会功能等产生不良影响。
多次发作之后会出现发作频率加快、病情越发复杂等现象。
1898年,Kraepelin首先提出躁狂与抑郁同属一个精神疾病单元,并命名为躁狂抑郁性精神病(躁郁症)。
1957年,Leonhard根据长期随访研究资料,将躁郁症分为单相(unipolar)及双相(bipolar)两个亚组,认为它们可能具有异源性。
这一观点得到学界的广泛认同,并被反复引用。
但20世纪80年代以前,北美精神病学界受Bleuler学术观点的影响,将许多伴有精神病性症状的双相障碍误诊为精神分裂症。
至1980年,美国精神病学会出版的DSM-III将双相障碍病程中伴有短期精神病性症状的躁狂或抑郁发作与精神分裂症进行了疾病实质性的区分。
随着双相谱系障碍(bipolarspectrumdisorder)日益获得认可,除传统意义上双相障碍I型和II型外,“阈下双相障碍(subthresholdbipolardisorder)”、甚至情绪不稳或烦躁等亦被归入双相谱系障碍。
阈下双相障碍的定义或标准因不同研究而异,可以归类于诊断分类中未特定双相障碍(bipolar disorder not otherwisespecified,BP-NOS),美国儿童与青少年学会推荐阈下双相障碍定义为不满足躁狂/轻躁狂或混合发作的病程标准、或心境发作症状不典型。
2007年Merikangas等报道的美国双相障碍谱系患病率调查研究中,阈下双相障碍包括三种情况:
(1)既有反复阈下轻躁狂发作(hypomanicepisode)史(符合DSM-IV轻躁狂发作的所有其他标准并且至少有2项B症状),又有抑郁发作(majordepressiveepisode)史;
(2)有2次或2次以上轻躁狂发作史,但无抑郁发作史,伴或不伴阈下抑郁发作;
(3)有反复阈下轻躁狂发作史,但无抑郁发作史,伴或不伴阈下抑郁发作。
在最近由世界卫生组织协调的世界心理健康调查计划中(Merikangas等,2011),阈下双相障碍被简单归纳为阈下轻躁狂发作,具体定义为复合性国际诊断访谈表
(CIDI)筛查躁狂的问题中至少1项存在,但不符合轻躁狂诊断标准。
躁狂发作(manicepisode)被疏漏,尤其是轻躁狂未被正确识别是造成双相障碍漏诊或误诊的主要原因之一。
但是由于多数双相障碍患者以抑郁首发,从首发抑郁发作中尽早预测双相障碍也是有效避免误诊的重要手段。
有学者对此提出“软双相(softbipolarity)”概念。
软双相是指目前为抑郁发作,且过去的确没有躁狂或轻躁狂发作,但具备某些人口社会学与临床特征,譬如女性、发病年龄比较早(一般在25岁以前),有精力旺盛气质、环性情感气质以及边缘性人格障碍,有双相障碍、
自杀、边缘性人格障碍等家族史,病程发作较频繁,晨重夜轻等生物节律性更明显,抑郁发作表现混合性、非典型或激越性等,可以说是“抑郁”演变成双相障碍的过渡概念,亦被称为“假单相”。
1.2流行病学概况
1.2.1国外双相障碍患病情况
西方发达国家20世纪70~80年代的流行病学调查显示,双相障碍终生患病率为3.0%~3.4%,90年代则上升到5.5%~7.8%(Angst,1999)。
Goodwin等(1990)报道双相l型患病率为l%,双相l
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- 中国 障碍 防治 指南 第二