神经内科护理常规Word文档格式.docx

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（2）耳源性头痛：

急性中耳炎、外耳道的疖肿、乳突炎等耳源性疾病都会引起头痛。

多表现为单侧颞部持续性或搏动性头痛，常伴有乳突的压痛。

（3）鼻源性头痛：

由鼻窦炎症引起前额头痛，多伴有发热、鼻腔脓性分泌物等。

4．紧张性头痛紧张性头痛亦称神经性或精神性头痛，无固定部位，多表现为持续性闷痛、胀痛，常伴有心悸、失眠、多梦、多虑、紧张等症状。

（二）护理

1．护理评估

（1）病史

1）了解头痛的部位、性质和程度：

询问是全头痛还是局部头痛；

是搏动性头痛还是胀痛、钻痛、钝痛、触痛、撕裂痛或紧箍痛；

是轻微痛、剧烈痛还是无法忍受的疼痛。

如偏头痛常描述为双侧颞部的搏动性疼痛，紧张性头痛表现为双侧枕部或全头部的紧缩性或压迫性疼痛，颅内占位病变表现为钝痛。

2）头痛的规律：

询问头痛发病的急缓，是持续性还是发作性，起始与持续时间，发作频率，激发、加重或缓解的因素，与季节、气候、体位、饮食、情绪、睡眠、疲劳以及与脑脊液压力暂时性升高（咳嗽、喷嚏、屏气、用力、排便）等的关系。

新近发生的与以往不同的头痛很可能为严重疾病的信号，如突起的剧烈头痛可能提示蛛网膜下腔出血；

持续性、进行性加重的头痛寸能为颅内占位性疾病所致的颅内高压症。

低颅压性头痛常与体位有明显关系，如立位时出现或加重，卧位时减轻或消失。

3）有无先兆及伴发症状：

如头晕、恶心、呕吐、面色苍白、潮红、视物不清、闪光、畏光、复视、耳鸣、失语、瘫痪、倦睡、发热、晕厥或昏迷等。

典型偏头痛发作常有视觉先兆和伴有恶心、呕吐、畏光，颅内感染所致头痛常伴高热。

、

4）既往史与心理一社会状况：

询问病人的情绪、睡眠、职业情况以及服药史、头部外伤史、中毒史和家族史，了解头痛对日常生活、工作和社交的影响，病人是否因长期反复头痛而出现恐惧、忧郁或焦虑心理。

如大部分偏头痛病人有家族史，紧张性头痛病人因慢性每天头痛常伴失眠、焦虑或抑郁症状。

（2）身体评估：

检查意识是否清楚，瞳孔是否等大等圆、对光反射是否灵敏；

体温、脉搏、呼吸、血压是否正常；

面部表情是否痛苦，精神状态怎样；

注意头部是否有外伤伤痕，眼睑是否下垂、有无脑膜刺激征。

（3）实验室及其他检查：

脑脊液检查有无压力增高，是否为无色透明脑脊液，有无炎性改变；

CT或MRI检查有无颅内病灶。

2．常用护理诊断／问题

疼痛：

头痛与颅内外血管舒缩功能障碍或脑部器质性病变等因素有关。

3．目标

（1）病人能叙述激发或加重头痛的因素，并能设法避免。

（2）能正确运用缓解头痛的方法，头痛发作的次数减少或程度减轻。

4．护理措施及依据

头痛

（1）避免诱因：

告知病人可能诱发或加重头痛的因素，如情绪紧张、进食某些食物、饮酒、月经来潮、用力性动作等；

保持环境安静、舒适、光线柔和。

（2）指导减轻头痛的方法：

如指导病人缓慢深呼吸，，听轻音乐、练习气功、生物反馈治疗，引导式想像，冷、热敷以及理疗、按摩、指压止痛法等。

（3）心理疏导：

长期反复发作的头痛，病人可能出现焦虑、紧张心理，要理解、同情病人的痛苦，耐心解释、适当诱导，解除其思想顾虑，训练身心放松，鼓励病人树立信心，积极配合治疗。

（4）用药护理：

告知止痛药物的作用与不良反应，让病人了解药物依赖性或成瘾性的特点，如大量使用止痛剂，滥用麦角胺咖啡因可致药物依赖。

指导病人遵医嘱、正确服药。

5．评价

（1）病人能说出诱发或加重头痛的因素。

（2）能有效运用减轻头痛的方法，头痛减轻或缓解。

【意识障碍】

（一）概述意识是指机体对自身和周围环境的刺激所做出应答反应的能力。

意识的内容为高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。

意识障碍（disordersofconsciousness）是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。

任何病因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活系统等部位的损害或功能抑制，均可出现意识障碍。

临床上通过病人的言语反应、对针刺的痛觉反应、瞳孔光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度。

1．以觉醒度改变为主的意识障碍，包括嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。

2．以意识内容改变为主的意识障碍，包括意识模糊和谵妄状态。

急性谵妄状态常见于高热或中毒；

慢性谵妄状态多见于慢性乙醇中毒。

3．特殊类型的意识障碍

（1）去皮层综合征：

病人对外界刺激无反应，无自发性言语及有目的动作，能无意识地睁眼闭眼或吞咽动作，瞳孔光反射和角膜反射存在。

见于缺氧性脑病、大脑皮质损害较广泛的脑卒中和脑外伤。

去皮层强直时呈上肢屈曲，下肢伸直姿势，去大脑强直则为四肢均伸直。

（2）无动性缄默症：

又称睁眼昏迷。

为脑干上部和丘脑的网状激活系统损害所致，而大脑半球及其传导通路无损害。

病人可以注视检查者和周围的人，貌似觉醒，但缄默不语，不能活动。

四肢肌张力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，无病理征。

对任何刺激无意识反应，睡眠觉醒周期存在。

4．脑死亡指全脑（包括大脑、小脑和脑干）功能的不可逆丧失。

表现为意识丧失、呼吸停止、脑干和脑神经反射全部消失，但脊髓反射可以存在。

（1）病史：

详细了解病人的发病方式及过程；

既往健康状况如有无高血压、心脏病、内分泌及代谢疾病病史，有无受凉、感染、外伤或急性中毒，有无癫痫病史；

评估病人的家庭背景、家属的精神状态、心理承受能力、对病人的关心程度及对预后的期望。

（2）身体评估

1）了解有无意识障碍及其类型：

观察病人的自发活动和身体姿势，是否有牵扯衣服、自发咀嚼、眨眼或打哈欠，是否有对外界的注视或视觉追随，是否自发改变姿势。

2）判断意识障碍的程度：

通过言语、针刺及压迫眶上神经等刺激，检查病人能否回答问题，有无睁眼动作和肢体反应情况。

为了较准确地评价意识障碍的程度，国际通用Glgow昏迷评定量表（表10一2）。

最高得分为15分，最低得分为3分，分数越低病情。

常在8分以上恢复机会较大，7分以下预后较差，3～5分并伴有脑干反射消失的病人有潜在死亡的危险。

3）全身情况评估：

检查瞳孑L是否等大等圆，光反射是否灵敏；

观察生命体征变化，尤其注意有无呼吸节律与频率的改变；

评估有无肢体瘫痪、头颅外伤；

耳、鼻、结膜有无出血或渗液；

皮肤有无破损、发绀、出血、水肿、多汗；

脑膜刺激征是否阳性。

（3）实验室及其他检查：

EEG是否提示脑功能受损，血液生化检查血糖、血脂、电解质及血常规是否正常，头部CT、磁共振检查有无异常发现。

2．常用护理诊断／问题

急性意识障碍与脑组织受损、功能障碍有关。

（1）病人意识障碍无加重或意识清楚。

（2）不发生长期卧床引起的各种并发症。

急性意识障碍

（1）日常生活护理：

卧气垫床或按摩床，保持床单整洁、干燥，减少皮肤的机械性刺激，定时给予翻身、拍背，按摩骨突受压处，预防压疮；

做好大小便的护理，保持外阴部皮肤清洁，预防尿路感染；

注意口腔卫生，不能自口进食者应每天口腔护理2～3次，防止口腔感染；

谵妄躁动者加床栏，必要时作适当的约束，防止坠床和自伤、伤人；

慎用热水袋；

防止烫伤。

（2）饮食护理：

给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分；

遵医嘱鼻饲流质者应定时喂食，保证足够的营养供给；

喂食前后抬高床头防止食物反流。

（3）保持呼吸道通畅：

平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下活动性义齿，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。

（4）病情监测：

严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，准确记录出入水量，预防消化道出血和脑疝发生。

5．评价

（1）病人意识障碍程度减轻或意识清楚。

（2）生活需要得到满足，未出现压疮、感染及营养失调。

【言语障碍】

（一）概述言语障碍（1anguagedisorders）可分为失语症和构音障碍。

失语症是由于

脑损害所致的语言交流能力障碍，构音障碍则是因为神经肌肉的器质性病变，造成发音器官的肌无力及运动不协调所致。

1．失语症失语症是由于大脑皮质与语言功能有关的区域受损害所致，是优势大脑半球损害的重要症状之一。

根据对病人自发语言、听语理解、口语复述、匹配命名、阅读及书写能力的观察和检查可将失语症分为以下几种类型，其临床特点、伴随症状及病变部位归纳于表10一3。

（1）Broca失语：

以往称运动性失语或表达性失语，口语表达障碍为其突出的临床特点。

系优势半球额下回后部受损所致。

病人不能说话，或者只能讲一、二个简单的字，且不流畅，常用错词，自己也知道，对别人的语言能理解；

对书写的词语、句子也能理解，但读出来有困难，也不能流利地诵诗、唱歌；

多伴有右上肢的轻瘫。

（2）Wemicke失语：

以往称感觉性失语或听觉性失语。

口语理解严重障碍为其突出特点。

系优势半球颞上回后部病变引起。

病人发音清晰，语言流畅，但内容不正常，如将“帽子”说成“袜子”；

无听力障碍，却不能理解别人和自己所说的话。

在用词方面有错误，严重时说出的话，别人完全听不懂。

多同时存在视野缺损。

（3）传导性失语：

复述不成比例受损为其最大特点。

病变位于优势半球缘上回皮质或深部白质内的弓状纤维。

病人口语清晰，能自发讲出语意完整、语法结构正常的句子，且听理解正常；

但不能复述出在自发谈话时较易说出的词、句子或以错语复述，多为语音错语，如将“铅笔’’说成“先北”，自发谈话常因找词困难并有较多的语音错语出现犹豫、中断。

命名及朗读中出现明显的语音错语，伴不同程度的书写障碍。

（4）命名性失语：

命名性失语又称遗忘性失语。

系优势半球颞中回及颞下回后部病变所致。

病人不能说出物件的名称及人名，但可说该物件的用途及如何使用，当别人提示物件的名称时，他能辨别是否正确。

（5）完全性失语：

又称混合性失语，其特点为所有语言功能均有明显障碍。

多见于优势侧大脑半球较大范围病变，如大脑中动脉分布区的大片病灶。

口语表达障碍明显，多表现为刻板性语言（只能发出无意义的“吗、吧、嗒”等声音）；

听理解、复述、命名、阅读和书均严重障碍，预后差。

常伴有偏瘫、偏身感觉障碍。

（6）失写：

失写系书写不能，为优势半球额中回后部病变引起。

病人无手部肌肉瘫痪，但不能书写或者写出的句子常有遗漏错误，却仍保存抄写能力。

单纯的失写较少见，多伴有运动性或感觉性失语。

（7）失读：

失读由优势半球顶叶角回病变引起。

病人尽管无失明，但由于对视觉性符号丧失认识能力，故不识文字、词句、图画。

失读和失写常有同时存在，因此病人不能阅读，不能自发书写，也不能抄写。