临床基本技术操作规范解读Word格式.docx
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1.嘱患者取坐位,面向椅背,两手前臂平放于椅背上,前额伏于前臂上。
不能起床者,可取半坐卧位,患者前臂置于枕部。
2.穿刺前应进行物理检查,核实胸腔积液部位,一般情况下,穿刺点选在胸部叩诊实音最明显的部位进行,通常取肩胛下角线或腋后线第7-9肋间;
有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。
除大量胸腔积液外,包囊性积液或胸腔积液量少时,可于超声定位后,进行穿刺,可结合X线或超声检查结果确定,穿刺点可用甲紫棉签在皮肤上标记。
3.术者戴口罩和无菌手套,助手协助打开胸穿包,于穿刺部位常规消毒皮肤,覆盖消毒洞巾。
4.用1%普鲁卡因和2%利多卡因在下一肋上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部逐层浸润麻醉。
5.跟均麻醉注射针估测穿刺针进针深度。
6.术者以一手固定穿刺部位的皮肤,另一手持穿刺针,将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处,再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入,当针锋抵抗感突然消失,转动三通活栓使其与胸腔相通进行抽液,助手用止血钳协助固定穿刺针,以防刺入过深损伤肺组织。
用注射器缓慢抽液后,转动三通活栓使其与外界相通,将注射器内液体排出。
如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时,应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住,然后进行穿刺,进入胸腔后再接上注射器,松开止血钳,抽吸胸腔内积液,抽满后再次用止血钳夹闭胶管,取下注射器,将液体注入容器或试管,计量或送检。
7.抽液结束后,拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,稍用力压迫片刻,用胶布固定。
嘱患者静卧,观察有无不适反应。
【注意事项】
1.操作前应向患者说明穿刺目的,消除顾虑,取得配合。
对精神紧张者,术前可口服地西泮(安定)等镇静药物。
2.应尽量避免在第9肋间以下穿刺,以免穿透膈肌,损伤腹腔脏器。
3.穿刺针应沿肋骨伤员垂直进针,不可斜向上方,以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。
4.术中助手用止血钳固定穿刺针,防止针头摆动而损伤肺组织。
5.穿刺中患者应避免咳嗽、打喷嚏、深呼吸及转动身体,以免穿刺针损伤肺组织。
6.一次抽液不应过多、过快。
诊断性抽液,50-100ml即可;
减压抽液,首次不超过800ml,以后每次不超过1000ml。
但积液量大时,可在控制抽液速度的前提下,适当增加抽液总量。
如为脓胸,每次尽量抽净。
微生物血检查应采用无菌试管留取标本,行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。
细胞学检查应立即送检,以免细胞自溶。
7.严格无菌操作,操作中要防止空气进入胸腔。
8.恶性胸腔积液,在尽量抽液后,可注射抗肿瘤药或硬化剂,促使脏层与壁层胸膜粘连,闭合胸腔,防止胸液重新积聚。
注药后嘱患者卧床2-4h,并不断变换体位,使药物在胸腔内均匀分布。
如注入的药物刺激性强,可致胸痛,可在注药前给布桂嗪(强痛定)或哌替啶等镇痛药。
9.当出现胸膜反应、复张性肺水肿或剧烈咳嗽,立即停止抽液。
【并发症】
1.气胸、血胸。
2.胸膜反应:
头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等。
3.复张性肺水肿:
连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰、两肺湿性罗音或哮鸣音等。
腹腔穿刺术
【适应证】
1.诊断性穿刺
(1)腹部创伤:
疑有肝、脾等实质性脏器或胃肠等空腔脏器破裂者,特别是对受伤史不明或伤后昏迷者以及休克难以用其他部位创伤解释者具鉴别诊断价值;
(2)非损伤性腹部急症:
疑为胃、十二指肠溃疡急性穿孔,坏疽性阑尾炎穿孔,急性重型胰腺炎,绞窄性肠梗阻,肝癌破裂,宫外孕等诊断不清时;
(3)慢性腹腔积液、腹腔积脓需明确其性质及细胞成分者;
2.治疗性穿刺:
膈下、盆腔及肠间积液或积脓的反复穿刺抽出;
3.经腹腔给药:
经腹腔穿刺向腹腔注入抗生素、抗癌药及防止肠管粘连药物。
【禁忌证】
1.腹内广泛粘连。
2.重度臌肠。
【操作方法及程序】
1.局部麻醉;
2.以脐上与髂前上棘连线的中外1/3交界点之稍外处最为常用,对出血量不多的肝、脾破裂选择脐与腋前线相交处穿刺,女性以阴道后穹窿为腹腔最低部位,以此处做盆腔穿刺最为理想;
3.视腹壁厚薄选用普通7~9号注射针,或Potter针及套管针;
4.向穿刺侧侧卧5min,手法要稳而慢,手感分明地穿过腹壁各层,获落空感后回抽,无内容物时,可将穿刺针退至腹壁,改变方向、深度、或变换体位后再次穿刺,仍为阴性时,可更换穿刺点或另换一侧穿刺,一般以双侧三处穿刺为限。
1.腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术。
2.穿刺前排空膀胱。
3.如为闭合性损伤包膜下出血或腹腔内出血量少时,腹腔穿刺诊断可能有困难。
4.结果为假阴性,可能由于腹腔内积血不到200~500ml,也可能因伴有膈肌破裂,致破裂的肝脏疝入胸内之故。
5.参照此项检查结果时,必须密切结合临床及其他辅助检查进行综合分析。
6.怀疑有假阴性结果时,可进一步做诊断性腹腔灌洗术。
骨髓穿刺术
1.各种白血病诊断。
2.有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等快血液病的诊断。
3.诊断部分恶性肿瘤,如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤等。
4.寄生虫病检查,如找疟原虫、黑热病病原体等。
5.骨髓液的细菌培养。
血友病患者禁作骨髓穿刺。
有出血倾向患者,应作凝血方面检查,操作时特别注意。
【准备工作】
器械准备:
骨髓穿刺包、手套、治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等),需作细菌培养者准备培养基。
1.穿刺部位:
髂前上棘后1-2cm处;
髂后上棘(位于骶椎两侧,臂部上方突出的部位)。
2.病人仰卧或俯卧,根据穿刺点选择适宜体位。
3.消毒穿刺区皮肤。
解开穿刺包。
戴无菌手套。
检查穿刺包内器械。
铺无菌孔巾。
4.在穿刺点用1%普鲁卡因作皮肤、皮下、骨膜麻醉。
5.将骨髓穿刺针的固定器固定在离针尖1-1.5cm处。
用左手的拇指和食指将髂嵴两旁的皮肤拉紧并固定。
以右手持针向骨面垂直刺入。
当针头接触骨质后,将穿刺针左右转动,缓缓钻入骨质。
当感到阻力减少且穿刺针已固定在骨内直立不倒时为止。
6.拔出针心,接上无菌干燥的10ml或20ml注射器,适当用力抽吸,即有少量红色骨髓液进入注射器。
吸取0.2ml左右骨髓液,作涂片用。
如作骨髓液细菌培养则可抽取1.5ml。
若抽不出骨髓液,可放回针心,稍加旋转或继续钻入少许,再行抽取。
7.取得骨髓液后,插上针心,将穿刺针迅速拔出。
在穿刺位置盖以消毒纱布,按压1-2分钟后胶布固定。
迅速将取出的骨髓液滴于载玻片上作涂片。
如作细菌培养,则将骨髓液注入培养基中。
腰椎穿刺术
1、诊断性穿刺
(1)测定颅内压力。
(2)脑脊液检查。
(3)脑脊液动力学检查,通过测定颅内压力,确定蛛网膜下隙有无梗阻。
(4)进行脑或脊髓造影检查。
2、治病性穿刺
(1)腰麻、鞘内注射药物或气体。
(2)颅内压过低者椎管内注射生理盐水。
(1)严重颅内高压症有脑疝先兆或已发生脑疝,或由颅后窝占位性病变引起的颅内高压症。
(2)穿刺部位有感染性病灶,包括皮肤、皮下组织炎症、脊柱化脓性炎症、脊髓结核或其他脊髓炎症。
(3)不稳定性精神疾病患者。
(4)病情危重不宜搬动者。
【操作方法及流程】
1、术前准备工作
(1)向患者或及家属讲明穿刺的目的、必要性、过程及可能出现的不良反应和意外情况,征得同意,并在手术同意书上签字。
(2)询问药物过敏史,是否为过敏体质。
(3)详细了解病情、术前应全面体格检查,根据具体条件和病情对颅脑进行各项辅助检查。
(4)对躁动不安等不能合作的患者,可酌情给予适量镇静剂。
2、操作方法
(1)准备清洁治疗盘,腰椎穿刺包,清洁试管和无菌试管数支,麻醉药、鞘内注射药。
(2)患者取侧卧位,背部与床边成垂直平面,脊椎棘突成一直线,头向胸部弯曲,双膝向腹壁弯曲,使脊椎间隙增宽,以便于穿刺。
(3)常规选择第3、4腰椎间隙为穿刺点(双侧髂嵴连线与脊柱交叉点)。
局部常规皮肤消毒,铺无菌洞巾,局部麻醉深达韧带。
(4)术者左手固定穿刺点皮肤,右手持针,从棘间隙与脊柱呈垂直方向慢慢刺入,切忌上下偏斜。
穿过嵴间韧带及硬脊膜时,常有落空感(成人刺入深度为4—6cm,儿童为2—4cm),拔出针芯,即可见脑脊液流出。
(5)接测压管,待管内液页波动相对平稳后,记录压力数值,此为初压。
测压后分别压迫颈静脉(不超过10s),以了解蛛网膜下隙有否阻塞,颅内压明显增高者忌用。
(6)移去测压管,留取脑脊液1—6ml,依需要送常规、生化、细菌学及血清学等检验。
(7)脑脊液取后,再接测压管测试脑脊液压力,此为终压。
测压完毕,移去测压管,如不进行椎管内注药,则插入针芯拔出穿刺针;
如行鞘内注药,则将抽有药物的无菌注射器接上,将药物推入,药物推入后,将穿刺针连同注射器一并拔出,用拇指压迫穿刺点1—2min,碘酊、乙醇消毒穿刺点,覆盖无菌纱布,胶布固定。
1、对疑有颅压过高者,应采用细针穿刺,缓慢拔出针芯,缓慢放出脑脊液,不可放液过多。
术后及时予脱水、降压治疗。
2、如穿刺中出现脑疝症状,应立即停止放液,并推入生理盐水10—20ml。
3、术后去枕平卧4—6h,颅内压增高明显者,卧床1—2d,密切观察生命征。
4、椎管内注药时,为避免大剂量、高浓度药物引起不良反应和损伤,不可一次性快速推入,应在抽有药物的注射器与穿刺针始终接通的情况下,缓慢抽取一定量脑脊液稀释,然后推玫一定量稀释药液,再抽取,再推入,重复4—5次后推完。
5、留取化验标本时,最初留取的脑脊液不宜作为常规检查用,因穿刺时所造成的损伤,可影响细胞计数的准确性。
心肺复苏(BLS-CPR)
1.呼吸停止:
溺水、卒中、气道异物、烟熏、会厌炎、药物过量、电击、创伤、心肌梗塞、昏迷等
2.心脏停搏:
室颤、室速、心脏静止、电机械分离
【操作程序】
(一)基本步骤:
1.评估-意识状态、面色苍白、颈动脉搏动消失(心跳呼吸停止)、瞳孔散大。
有条件时:
心电图:
心室颤动、心室静止、无脉心电活动
2.启动急症医疗服务系统(EMSS)
3.基础心肺复苏的ABCD
A:
Assessment+Airway判断+开放气道
B:
Breathing人工呼吸
C:
Circulation胸外按压(人工循环)
D:
defibrillator除颤
(二)操作方法
A:
Assessment+Airway判断意识、迅速呼救、适当体位、畅通气道
1.判断患者反应:
当目击者如非医务人员,患者没有呼吸、不咳嗽、对刺激无任何反应(如眨眼或肢体移动等),即可判定呼吸心跳停止,并立即开始CPR。
轻拍肩部:
“喂!
你怎么啦?
”。
2.启动EMSS:
拔打急救电话后立即开始CPR。
对溺水、严重创伤、中毒应先CPR再电话呼救,并由医生在电话里提供初步的救治指导。
如果有多人在场,启动EMSS与CPR应同时进行。
呼叫:
“来人啊!
救命啊!
”拨打“120”或“5616999”,启动EMSS系统。
3.患者的体位(CPR体位)
使患者仰卧在坚固的平(地)面上,如要将患者翻转,颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上,如果患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤,只有在绝对必要时
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