病例书写及示范病历Word文件下载.docx
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特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法,剂量和时间。
5、患儿病后的一般情况:
简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。
6、与现病史有关的病史,虽年代久远但仍属现病史。
如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。
[既往史]①既往健康情况:
一向健康还是多病。
既往患过何种疾病,患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。
诊断肯定者可用病名,但应加引号;
诊断不肯定者则简述其症状,注意与现患疾病相同或类似的疾病。
②记录药物过敏史,③外伤手术史,④最近有无传染病接触史,预防接种史。
[个人史]
1、出生史:
三岁以内的患儿必须询问,三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。
母亲是否有特殊嗜好,如吸烟、喝酒。
母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病,服过哪些药物、是否接触过X线或同位素检查或治疗。
2、喂养史:
三岁以内患儿必须询问,三岁以上患儿可重点询问。
详细询问喂养方式,母乳分泌量是否充足;
人工喂养儿以何种乳品为主,如何配制、喂哺的次数及量。
添加辅食的种类与时间,断乳时间。
对年长儿要询问饮食的习惯(有无偏食、挑食、厌食)、食欲情况。
3、生长发育史:
三岁以内患儿必须详细询问。
三岁以上的患儿重点询问,若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。
体格发育:
结合年龄进行询问。
如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳,出牙的时间、出牙的数目及顺序。
智力发育:
结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句,已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。
4、预防接种史:
是否/何时、何地接种了卡介苗、乙型肝炎疫苗、甲型肝炎疫苗、脊髓灰质炎减毒糖丸活疫苗、“百日咳、白喉、破伤风类毒素”混合制剂、麻疹减毒疫苗、流行性脑脊髓膜炎疫苗和乙型脑炎疫苗等。
何时复种的?
5、生活史:
居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间,个人卫生习惯。
青春期发育后加月经史。
[家族史]父母年龄,职业及健康状况,是否近亲结婚,家庭经济情况,居住环境,家中有无遗传性疾病,有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病的患者。
一般情况下,三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。
三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史。
某些医院要求大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。
儿科系统查询内容要求:
1、呼吸系统:
咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。
2、心血管系统:
心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。
3、消化系统:
呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。
4、泌尿系统:
血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。
5、血液系统:
头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。
6、内分泌及代谢系统:
多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小.匀称矮小等。
7、关节及运动疾病:
关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。
8、神经系统:
抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。
[体格检查]
一般测量:
体温、脉搏(次/分)、呼吸(次/分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、体重、身长,结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。
一般情况:
发育(好、中、差)、营养(好、中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡,谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠,痛苦、恐慌)、检查是否合作。
皮肤及皮下组织:
色泽(红润,潮红,紫绀,苍白、黄疸,色素沉着)、水肿(部位、性质、程度)、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度(检查方法:
在锁骨中线与脐孔水平交叉点,检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直,在腹壁上滑行,捏起皮脂层,再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度),皮下结节、溃疡、疤痕。
浅表淋巴结:
浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度,有无粘连、瘘管、疤痕。
头部及头部器官:
头颅大小、形状、颅骨软化(乒乓球感);
颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合,前囟大小(以菱形边中点假设连线记录)、紧张度(平坦、突出、凹陷)、头发分布及颜色光泽。
面部:
有无特殊面容。
眼:
眼球有无突出、震颤;
眼眶有无下陷;
眼裂是否对称;
眼睑有无水肿、外翻、下垂,结合膜有无充血、滤泡、颗粒;
巩膜有无黄疸;
角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑;
眼球活动有否受限;
视力如何;
瞳孔形状、大小,双侧是否等大,对光反应是否存在。
耳:
听力,外耳道有无流脓,耳屏及乳突有无压痛。
鼻:
有无畸形、堵塞、排液,鼻窦区有无压痛,鼻唇沟是否对称。
口腔:
气味,口腔粘膜颜色,有无斑疹溃疡、色素沉着。
唇:
有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。
齿:
牙齿数目,有无缺齿、龋齿,齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。
舌:
舌苔与乳突颜色,伸出方向、震颤,舌系带是否过短。
咽:
有无充血及分泌物;
扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜;
喉发音有无嘶哑。
颈部:
是否对称、有无强直,颈静脉是否怒张,有无颈动脉异常搏动,气管位置有无移位,甲状腺(大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感)。
胸部:
胸廓的形状、对称性、有无压痛;
有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟);
呼吸运动是否对称、是否受限。
肺部:
望诊:
有无软组织下陷,呼吸运动是否对称,呼吸频率、节律和深度.
触诊:
语音震颤(可利用患儿哭啼声音)的改变(增强、减弱)、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感。
叩诊:
叩诊音的性质(清音、浊音、实音、鼓音、过清音)、左右两侧是否对称。
听诊:
呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音性质(干性、湿性)、部位(满肺、双肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶闻)、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。
心脏及血管:
心尖搏动位置、范围及强度,心前区有无隆起。
心尖搏动位置、范围,有无震颤(收缩期、舒张期或连续性)。
三岁以内婴儿除心脏血管疾病外,一般不叩心界。
3~7岁的小儿可叩心界。
叩左界时,应在心尖搏动部位左侧起自左而右。
如发觉有浊音改变则为左界。
同时以左乳线作为标准记录在内或在外多少厘米。
叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左,有浊音改变即为右界。
以右胸骨线(即胸骨右缘)外多少厘米来记录。
七岁以上年长儿按成人方法检查记录。
小儿心界表
右
肋间
左
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
胸骨中线至锁骨中线的距离是cm
心脏扩大与否。
听诊:
心音强弱、心率、节律、(有心律不齐时详细描述其特点)有无杂音,有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否,摩擦音。
各瓣膜区均要仔细听诊(同内科诊断学)。
血管:
桡动脉搏动强度、节律,有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动。
腹部:
外形(平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹);
腹部呼吸运动,肠型,蠕动波,血管曲张及血液流向,新生儿脐部有无出血、分泌物。
腹软或腹肌痉挛;
压痛、反跳痛;
有无包块,如有,应记录包块的部位大小、边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度;
肝脏脾脏是否肿大,其大小记录同成人;
液波震颤。
有无移动性浊音。
听诊:
肠鸣音有无增强、减弱或消失。
有无腹部血管杂音。
脊柱四肢:
脊柱有无畸形(脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛);
四肢有无畸形(手、脚镯、“O”型腿、“X”型腿、杵状指(趾)、多指(趾)、肌肉有无萎缩,关节有无畸形、有无红、肿、痛、热、活动障碍。
肛门:
肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管,有无脱肛、肛裂、畸形。
外生殖器:
男孩:
两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。
女孩:
外生殖器有否畸形,外阴是否清洁,阴道有无分泌物。
神经系统:
四肢肌张力有否异常。
运动:
有无瘫痪、不自主运动。
反射:
浅反射(腹壁反射、提睾反射)、深反射(膝腱反射)。
病理征:
布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等。
[实验室检查及其他特殊检查]
记录入院24小时内所做的检查。
如入院前已作过可以不再重复。
但要注明门诊检查及其检查日期。
[摘要]
1.姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期。
2.主诉(与完全病历同)
3.现病史重点内容摘录(主要的阳性症状与诊断有关的阴性症状)
与现病史及诊断有关的个人史,既往史及家庭史。
4.体格检查的重要阳性和重要阴性体征,并且按系统顺序记录。
5.实验室检查及其他检查结果。
[入院诊断]写出入院诊断,主要诊断应写在前面,诊断排列在右侧,
格式如下:
入院诊断:
1、
2、
医师签名:
/
[病史特点]
[诊断依据]
重点写第一诊断的诊断依据,每一诊断的依据应分开写,不可将所有诊断的依据混写在一起。
[鉴别诊断]写出主要诊断的鉴别诊断病名及鉴别依据。
1.根据主要症状进行鉴别:
与相似的疾病鉴别;
2.根据临床特点:
不同分型之间的鉴别;
3.根据临床特点及辅助检查:
不同病因(病原)的鉴别
[诊疗计划]根据病情定出初步的诊断治疗计划,如进一步做哪些检查、采取哪些治疗措施等。
1.进一步检查
2.对症治疗
3.病因治疗
4.支持治疗
举例说明不同疾病重点不同
项目
肺炎
肠炎
IDA
[主诉]
发热、咳嗽、喘憋6天
腹泻3天,少尿半天
面色苍白、乏力1月
[现病史]
1、起病的情况:
受凉、父母家人感冒?
不洁食物史?
往往不明确
2、主要症状的发生和发展情况(一定要写出变化过程来)
发热、咳嗽、喘憋表现?
发展?
青紫?
腹泻,大便情况(次数、性状、气味、有无脓血?
),尿量?
面色苍白是否逐渐加重,乏力程度?
3、伴随症状:
吐泻?
哭闹?
抽搐?
腹胀?
吐?
纳差、消瘦、
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