深圳市中小学教师专业技术资格申报表附件2Word文件下载.docx
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深圳市教育局制
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填表说明
1、本表适用于我市普通中学、职业中学、小学、幼儿园、盲聋哑学校、工读学校、成人中等教育机构、教学研究机构、电化教育机构和校外教育机构教师申报评审中小学各档次教师专业技术资格。
2、本表内容打印或用钢笔(签字笔)填写,不得复印或剪贴,并装订成册,内容要真实、准确,字迹要端正、清晰,教育教学业绩与成果力求用具体数据表达。
内容不得随意涂改,确需涂改的,须由经手人署名核实并加盖校正章。
如内容较多,可酌加附页。
如无某项内容的应明确在该栏注明“无”字样。
3、本表由单位出具意见部分,待评前公示结束之后才可填写。
各项评价结论不与本人见面。
申报人所在单位及有关部门负责审核申报人所填写的内容和提交的评审材料,确保材料真实可靠。
归行业主管的学校须经主管单位人事部门签署意见。
4、本表共16页,每一页必须打印,特别是14—16页不能漏印。
表内有本人签名的须亲笔签名,不得打印。
第3至12以及第16页资格证相片页由本人填写,其余各项由有关部门、单位和评审组织填写。
纸张规格为A4纸,1—14页双面印制,第15、16单面打印;
其结构、字体、字号不予改变。
5、申报时提交本表一式一份。
专业技术资格经评审通过并经人事部门批准后,本表退回用人单位存入个人档案。
姓名
性别
出生年月
户籍
□深圳户籍
□非深圳户籍
身份证号码
参加工
作时间
年月
教龄
(周年)
其中
初中
其它
现专业技术资格
评定时间
何专业评委会评审
转系列时间
至2010年8月31日从事现级别专业技术工作累计时间
至2010年8月31日从事现岗位工作累计时间
现(兼)任行政职务及任何时间
现工作岗位
□高中
□初中
□小学
□幼儿园
学科教师
(教研员)
何时参加学术团体任何职
学
历
位
教
育
情
况
起止年月
院校
专业
学历
(学位)
层次
是否
毕业
办学
形式
继续教育
年月至年月期间,根据规定需完成至少()课时市级培训,现已完成并取得的课时()。
合格证书号
计算机能力
全国专业技术人员
计算机应用能力考试
申报等级及要求为()个模块,现已完成()个模块。
合格证书号
注:
1、办学形式指全日制或电大、函大、业余业大、职大、夜大、成人自学考试、网络教育。
2、现工作岗位指目前从事某学科的教学或教研工作。
主要学历和经历
自何年何月
至何年何月
在何地、何单位(部门)从事何工作任何职
证明人
个人简历从参加工作前的毕业学校的学历填起,时间首尾要接上,重点突出专业技术工作经历;
从教以来担任班主任工作情况
年限
所任班级或职务
受表彰情况
累计年限
共年(其中担任年级组长□、团队干部□、政教德育主任□、分管德育领导□年)
班级管理、教书育人情况与实效
主管德育部门领导签名:
公章年月日
任现职或获现专业技术资格前后主要教育教学教研工作情况
任教学科(项目)
任教年级(层次)
学生人数(范围)
周学时数
(结题时间)
完成情况及效果
(示范课或实验课教学情况)
1、自参加教学工作起填至近五年以前一年止,与下页内容相衔接,凡工作单位、任教学科、任教年级变动的均须另起一行填写。
2、教研员、电教教师须填写:
课题研究项目,指导开展教研活动的层次、范围、效果、参与示范课或实验课教学情况。
任现职或获现专业技术资格近五年主要教育教学教研及年度考核情况
项目
至
学年度
上学期
下学期
任教学科
任教年级
任教班数
(学生人数)
周课时数
担任班主任及科、级组长情况
合格率或
C级以上(%)
优秀率或
A级以上(%)
测评形式
年度考核结果
近
三
年
承
担
公
开
课
承担时间
(注明年月日)
公开课题目
主办单位层次
范围
完成情况与效果
1、此页按资格条件第五条的要求填写,教研员、电教教师在下页空白栏填写。
2、测评形式指:
全省测评、全市测评、全区测评、多校联测、本校出题测试等。
(本栏以下为教研员、电教教师申报者填写)
任现职或获现专业技术资格以来撰写的主要论文、著作及教研成果情况
一、论文撰写情况
序号
题目
是否发表或宣读
发表的刊物名称、主办单位及刊号(ISSN或CN)
宣读的学术会名称、主办单位及级别
撰写、发表或宣读论文的时间
独立完成或与人合著
送审论文
二、出版著作情况
书名(书号)
专著或合著
作者名次
出版时间
完成章
节、字
数(万)
出版单位
三、论文、教研成果(课题)、优秀课获奖情况
题目(项目)
奖励名称及等级
获奖时间
本人承担部分
授奖部门
从教以来获得的荣誉称号及指导学生获奖情况
所受奖项名称及等级
授奖时间(年月日)
授奖颁布单位
本人排名
任现职或获现专业技术资格以来业绩成果情况
工作负面情况说明
本人负面情况申报
任现职或获现资格以来专业技术工作中如曾出现下列情况,请在选项前面打√:
本人
严
论著一稿多投;
抄袭他人论著;
冒用他人项目或署名;
利用单位负责人之便占用他人成果;
因工作过失受到通报;
杜撰实验数据;
工程质量事故;
医疗事故;
教学事故;
严严重医患纠纷;
前述事故出现伤亡;
其他情况:
并就上述过错的具体情形作简要文字说明:
本人对工作过失的陈述
本人签名:
单位意见
(公章)
人事部门负责人签名:
1.申报人须如实填写各栏。
若对任现职或现资格以来专业技术工作中既往过错隐瞒不报的,评前公示阶段受举报查实,取消当年申报资格并通报批评;
评后公示阶段受举报查实,评审结果无效或吊销已获资格,三年内不得再次申报。
2.“本人负面情况申报”栏下方文字说明,系对本人工作出现的过错的具体表述。
例如勾选“论著一稿多投”,则列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。
3.“本人对工作过失的陈述”栏如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。
4.“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等,公允加具对其申报评审的意见;
如有其他本人未申报的负面情
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