医师变更执业注册申请审核条表范本Word格式.docx
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110×
填表时间:
2009年4月1日
中华人民共和国卫生部制
-1-
填表说明
1、本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写,表3-4由有关部门填写,封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;
申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;
申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
10、如填写内容较多,可另加附页。
-2-
表1
姓名
王×
性别
男
像片
出生年月
19×
年×
月
民族
汉
学历
大学
所学系
临床
专业
临床医学
行政区划
某某区
健康状况
良好
证件号
18位身份证号码
专业技术任职资格
主治医师
家庭地址
市×
路×
号
邮政编码
新执业证书编码
获得执业医
师资格时间
2005
原执业证书编码
110×
获得助理执业
医师资格时间
医师资格证书编码
业务考核
按实际情况填写
处分处理
其他问题
-3-
表2
申请执业机构名称
区×
诊所
登记号
-×
申请执业机构地址
号
执业类别
执业科目
内科
执业级别
执业医师
变
更
事
项
√1、执业
地点
√a、区内变更(变更在本地区注册人员)
b、区内→区外(本区人员变更到外区)
c、区外→区内(外区人员变更到本区)
√、执业
类别
√A、临床
内科变为外科
b、公共卫生
c、口腔
d、中医
√3、执业
机构
由×
诊所变更至×
变更理由
工作调动(按实际情况填写)
变更时间
2009年4月1日
申请人签字:
2009年4月1日
-4-
表3
考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间及考核结果)
负责人:
印章
年月日
执业机构意见
级别:
类别:
拟聘用科目:
外科
张×
印章
执业机构上级主管部门审批意见
-5-
表4
卫生行政部门审批意见
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
聘用科目:
年月日
医师执业证书编码
执业助理医师
备注
-6-
附页
原执业
机构意见
原执业机构
上级主管部
门审批意见
原注册卫生
行政部门
审批意见
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