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⑦腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢、不因时间而改变位置,或有假肿瘤状阴影;
或肠间隙增宽,提示有腹腔积液。
4.急性阑尾炎的鉴别诊断:
1.胃十二指肠溃疡穿孔:
穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部,容易误认为是急性阑尾炎的转移性腹痛。
病人多有溃疡病史,表现为突然发作的剧烈腹痛。
体征除右下腹压痛外,上腹仍具疼痛和压痛,腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较明显。
胸腹部X线检查如发现隔下有游离气体,则有助于鉴别诊断。
2.右侧输尿管结石:
多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛,疼痛向会阴部、外生殖器放射。
右下腹无明显压痛,或仅有沿右侧输尿管径路的轻度深压痛。
尿中查到多量红细胞。
B超检查或X线摄片在输尿管走行部位可呈现结石阴影。
3.妇产科疾病:
在育龄妇女中特别要注意。
异位妊娠破裂表现为突然下腹痛,常有急性失血症状和腹腔内出血的体征,有停经史及阴道不规则出血史;
检查时宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹隆穿刺有血等。
卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与异位妊娠相似,但病情较轻,多发病于排卵期或月经中期以后。
急性输卵管炎和急性盆腔炎,下腹痛逐渐发生,可伴有腰痛;
腹部压痛点较低,直肠指诊盆腔有对称性压痛;
伴发热及白细胞计数升高,常有脓性白带,阴道后穹隆穿刺可获脓液,涂片检查细菌阳性。
卵巢囊肿蒂扭转有明显而剧烈腹痛,腹部或盆腔检查中可扪及有压痛性的肿块。
B超检查均有助于诊断和鉴别诊断
4.急性肠系膜淋巴结炎:
多见于儿童。
往往先有上呼吸道感染史,腹部压痛部位偏内侧,范围不太固定且较广,并可随体位变更。
5.其他:
急性胃肠炎时,恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重,无右下腹固定压痛和腹膜刺激体征。
胆道系统感染性疾病,易与高位阑尾炎相混淆,但有明显绞痛、高热,甚至出现黄疸,常有反复右上腹痛史。
右侧肺炎、胸膜炎时可出现反射性右下腹痛,但有呼吸系统的症状和体征。
此外,回盲部肿瘤、Crohn病、美克耳(Meckel)憩室炎或穿孔、小儿肠套叠等,.亦需进行临床鉴别。
5.直肠癌的手术方式及适应症:
(1)局部切除术:
适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌。
手术方式主要有:
①经肛局部切除术;
②骶后径路局部切除术。
(2)腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术):
原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。
(3)经腹直肠癌切除术(直肠低位前切除术、Dixon手术):
是目前应用最多的直肠癌根治术,适用于距齿状线5cm以上的直肠癌。
(4)经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭(Hartmann手术);
适用于全身一般情况很差,不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人;
6.胆总管切开取石、T管引流术观察注意事项及T管拔管指征:
放置T管后应注意:
①观察胆汁引流的量和性状,术后T管引流胆200-300ml/d,较澄清。
如T管无胆汁引出,应检查T管有无脱出或扭曲;
如胆汁过多,应检查胆管下端有无梗阻;
如胆汁浑浊,应注意结石遗留或胆管炎症未控制。
②术后10-14天可行T管造影,造影后应继续引流24小时以上。
③如造影发现有结石遗留,应在术后6周待纤维窦道形成后行纤维胆道镜检查和取石。
④如胆道通畅无结石和其他病变,应夹闭T管24-48小时,无腹痛、黄疸、发热等症状可予拔管。
7.急性胰腺炎的局部并发症:
1.胰腺及胰周组织坏死。
2.胰腺及胰周脓肿。
3.急性胰腺假性囊肿
4.胃肠道瘘
5.出血
8.急性胰腺炎的手术适应证:
①不能排除其他急腹症时;
②胰腺和胰周坏死组织继发感染;
③经非手术治疗,病情继续恶化;
④暴发性胰腺炎经过短期(z4小时).非手术治疗多器官功能障碍仍不能得到纠正;
⑤伴胆总管下端梗阻或胆道感染者;
⑥合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。
9.胆总管切开探查之指征:
术前资料:
1.患者过去或现在有阻塞性黄疸史,化验检查亦证实胆道有完全或部分之阻塞存在者。
2.患者有胆绞痛史,特别是发作较剧烈或频繁者。
3.病史中常有寒战、发热等症状者。
4.患者有反复的急性胰腺炎或胆管性肝炎史者。
5.X线检查证实胆道内有结石或蛔虫者。
6.十二指肠引流指示胆道内有胆色素细粒存在或有明显感染者。
7.曾经胆道手术,但术后仍有持续的症状或症状又有复发(胆绞痛、寒战发热及黄疸等)者。
8.胆囊引流后有持续的胆汁瘘出现者。
术时发现:
1.胆总管内有结石或寄生虫等可扪及。
2.胆总管有明显的肥厚扩大,直径大于1.5cm者。
3.胆总管内抽得之胆汁不正常(有泥沙样胆色素细粒、云雾样的多量上皮脱屑,胆汁混浊或呈白色等)。
4.胰腺显著增厚硬变者。
5.胆囊内有多量小粒结石者。
6.胆囊内虽无结石,但胆囊萎缩肥厚而胆囊管有明显扩大者。
7.临床上有阻塞性黄疸,而手术时未能在胆囊或胆道内发现有结石存在,相反见胆总管有缩窄现象者。
8.临床上疑有胆道疾患,而手术时未能发现胆道或其他器官有病变而不足以解释临床症状者。
10.引起上消化道大出血常见的病因:
1.胃十二指肠溃疡
2.门静脉高压症
3.出血性胃炎(hemorrhagicgastritis)又称糜烂性胃炎(erosivegastritis)或应激性溃疡(stressulcer)
4.胃癌
5.胆道出血
11.甲状腺术后低血钙症的原因是什么?
●“骨饥饿”:
甲亢时全身代谢处于亢奋状态,骨组织中钙的代谢亦旺盛,造成分解过程大于合成过程而出现骨质脱钙,甲状腺大部切除之后,钙的代谢逆转,使钙的合成过程增速,因而出现“骨饥饿”现象,导致竭力从血中吸取钙而引起血清钙下降,出现甲状旁腺功能不足的临床表现。
这种低钙血症多发生在术后24小时内,症状轻,时间短,均在l-2周内康复。
●甲状腺术后慢性低钙血症:
甲亢引起的纤维样变性,使甲状旁腺血供减少
●降钙素引起的低钙血症:
甲状腺手术过程中的挤压及甲状腺切除的残面中漏出过多的降钙素所至降钙素抑制破骨细胞活性,并能抑制间质细胞向破骨细胞转化,但能促进破骨细胞向成骨细胞转化,因而使骨的分解减少而合成增加,使骨吸收血钙的能力增加而释放钙减少,因此可以降低血钙水平。
手术范围对血清钙的影响:
甲状腺全切比甲状腺部分切除的病人持续性低血钙症的发生率增加10倍,甲状腺再次手术或颈清扫术会明显增加持续性甲状旁腺功能低下的危险。
12.门静脉高压症大出血时如何处理?
指标
肝功
血清胆红素
(mg/dl)
血清白蛋白
(g/L)
腹水
肝性脑病
凝血酶原时间
I
17.1~34.2
>
35
无
1~4
II
34.2~51.3
28~35
少量,易控
轻度
4~6
III
51.3
<
28
中等,难控
中度以上
6
●故对有明显黄疽、腹水等肝功能III级者,均不宜行手术治疗,而以非手术治疗为宜。
●手术治疗:
重点是输血,同时静脉滴注垂体加压素和应用三腔管压迫止血。
●纤维内镜止血法:
注射法(硬化疗法):
结扎法(结扎木):
●非手术治疗急性大出血,据统计数字表明其暂时止血效果可达95%以上。
手术指征:
●无黄疽、明显腹水。
应急取即时手术,或经过短时间准备后即行手术。
●经过暂时上述非手术治疗,止血效果欠佳,且病人肝功能分级中属I、II级,亦可考虑急诊手术
●积极手术止血,不但可以防止再出血,而且是预防发生肝昏迷的有效措施。
●手术可分为:
①分流术;
②断流术;
③减流术。
减流术即脾切除术,可减少门静脉血20%-40%。
●急诊抢救要求术式简单、止血确切、对肝功能和对肝血供影响小的手术。
●如目前大多首选贲门周围血管离断术加脾切除术。
13.疝修补手术治疗的原则有哪些?
●保证无手术禁忌证。
●选择恰当的入路,准确分离疝囊、仔细彻底止血。
●完整还纳疝内容物、确定有否复合疝。
●于疝囊颈部结扎,确保高位。
●远端疝囊如切除困难,应予以开放,防止术后积液。
●必需修补疝门,有正常管道通过者应留有一定空隙。
●腹壁修补应合乎生理层次,并保证缝合可靠,无张力。
●必要时可应用人工材料。
●术后应适当卧床,3个月内不应行重体力活动。
14.脾切除术的切口选择和手术要点有哪些?
上腹正中切口、左旁正中切口、左上腹经腹直肌切口、左肋缘下斜切口
脾切除术的操作要点:
●保证良好的术野显露。
●正确处理脾脏周围粘连
●正确处理脾周围韧带:
●脾隔韧带位置较高且深,处理多较困难,对于纤维索带,必须予以钳夹、结扎。
●脾胃韧带上部较短,应防止韧带内胃短动、静脉的撕裂,以及损伤胃壁,切断的韧带应予以贯穿缝扎。
●脾动静脉应分别双重结扎,切忌集束结扎。
●脾床应严格止血。
脾窝处放置引流。
脾切除后要注意哪些并发症?
1腹腔内大出血
2上消化道出血:
见于门脉高压症行脾切除后,或由于手术后应激所致
3脾切除术后发热:
脾热,可于术后持续2周或更长,原因不明。
对抗生素不敏感。
4左隔下积血和感染:
5左胸腔积液、胸膜炎、积脓等与术中操作刺激或损伤左隔肌,以及隔下积血、感染有关。
6急性胰腺炎:
为处理脾蒂时牵拉、损伤胰尾,甚至切除部分胰尾所致。
并可并发胰瘘。
7血小板增多症:
脾切除术后数日内,血小板可急剧上升,约2-3周达高峰。
>400109/L应诊为血小板增多症,>1000109/L,应预防性给予肝素等抗凝药物进行处理。
8脾切除术后凶险性感染
9伤口感染、裂开,肠系膜静脉血栓形成致小肠坏死等。
15.原发性肝胆管结石的手术方式如何选择?
●经肝外胆管切开,探查取石术:
1.肝内外胆管结石伴胆总管扩张,无胆管狭窄者;
2.肝内外胆管结石伴胆总管扩张,合并胆管炎,因全身情况欠佳,不宜扩大手术或无条件进一步明确病变扩大手术。
●经肝实质切开胆管取石术这仅限于远离肝门的左前叶或左外叶肝管孤立的或集簇的结石。
●病损肝叶切除术:
1.肝胆管结石、已有区域性肝萎缩、肝纤维化
2.肝胆管结石已并发多发性胆管源性小脓肿形成或胆道出血
3.合并肿瘤;
4.肝左叶、左外叶肝胆管多发结石、多处狭窄;
5.右肝管结石合并胆瘘、感染时。
16.如何合理应用胆肠内引流术?
●任何形式的内引流术,在吻合口以上的l-2级大胆管内,不应存在梗阻因素;
●胆总管十二指肠吻合术、oddi约肌切开术是用于处理胆管下端病变的手术,不宜肝内胆管结石和狭窄。
●吻合口要够大,一般胆管内径应大于2cm,Icm以下内径的胆肠吻合,效果肯定不好
●胆肠吻合以侧一侧吻合为好,可避免端一侧吻合后吻合口狭窄
●粘膜对粘膜的间断吻合。
17.结石性胆囊炎常用的手术方法有哪些?
●传统的上腹部切口胆囊切除术。
●腹部小切口胆囊切除术。
●电视腹腔镜胆囊切除术
●部分胆囊切
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