小儿围术期液体和输血管理快捷指南Word文档下载推荐.docx
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4)由于肾功能发育尚未完善,对过量液体的排泄能力很差,一旦液体
稍多,容易发生水中毒
5)新生儿对体液量的要求比较高,一旦发现有容量过多或不足都应及
时给予利尿剂或补液
2.婴儿期
1)对容量过多的耐受性仍然较差,在容量过多时,仍易发生心衰
2)在体内液体不足时,容易发生电解质和代谢产物的蓄积,引起代谢
性酸中毒和高渗性脱水
3)对容量和电解质的过多或不足的调节能力仍显不足,体内电解质
(尤其是Ca2+>
本身储备很少,动员骨Ca2+入血的能力非常有限,
补充不及时容易导致低钙血症
3.幼儿期
机体各器官的功能逐步接近成人水平,对液体的管理、判断和治疗
可与成人相似
三.围术期输液
1.术前评估
1)术前失水量在各种情况下变化很大,择期手术患儿因术前禁食多存
在轻度液体不足
2)严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿可能存在进行性血容量丢
失和第三间隙的容量转移
3)术前有发热、呕吐和腹泻等临床情况者可伴有不同程度的脱水
4)婴幼儿可通过观察粘膜、眼球张力和前囟饱满度对失水程度进行粗
略评估(表1)
5)在紧急情况下,儿童体重的减少是判断脱水的良好指征
2.输液量的确定
1)维持性输液
在于补偿生理需要量,可根据体重、热卡消耗和体表面积来计算
(1)手术期间,可参考Holliday和Segar公式(表2),根据患儿体
重按小时计算
例如:
15kg每小时水需要量=(4x10)+(2x5)=50ml/h
每日水需要量一(100x10)+(50x5)=1250ml/24h
(2)在实际应用时,需要根据患儿对液体治疗的反应加以调整:
足月新生儿(胎龄>
36周)在出生后最初几天液体的维持需要
量减少(表3)
足月新生儿在出生后48h内应给与10%葡萄糖2~3ml/(kg.h)或
40~80ml/(kg.d)
<
2kg的早产儿液体治疗推荐至少4ml/(kg.h)或lOOml/(kg.d),并
应每日监测体重和电解质进行治疗评估
儿童出现以下情况时液体维持需要量增加:
发热(体温每升高
1,热卡消耗增加10%~12%)、多汗、呼吸急促、代谢亢进
(如烧伤)、处于暖箱中或光照治疗中的儿童,失水量将明显
增加,在计算需求量时应加以注意
2)补充性输液
在于补偿不正常的失水,包括禁食、消化道失液(腹泻、呕吐、胃
肠引流等)、手术创伤导致的局部液体丢失或失血
(1)补充因术前禁食引起的失水量
建议禁饮清饮料的时间控制在麻醉诱导前2小时
按禁食(禁饮)时间计算需补偿的失液量,即生理需要量×
禁食(禁饮)时间。
计算得出的液体丢失量,在手术第1个小
时补充半量,其余的液量在随后的2小时内输完
(2)补充手术过程中,因不同手术创伤引起的液体丢失以及体腔
开放、浆膜下液体积聚引起的液体丢失
可按小手术2ml/(kg.h)、中等手术4ml/(kg.h)和大手术6ml/(kg.h)
计算
腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达15ml/(kg.h)
3.输液种类的确定
围术期可供选择的液体包括晶体液和胶体液,应根据患儿的需要,
并考虑液体的渗透压及含糖量等进行选择(表4)。
1)低渗性补液
原则上维持补液可选用轻度低张液,如0.25%~0.5%氯化钠溶
液
2)等渗性补液
等渗液的丢失继发于创伤、烧伤、腹膜炎、出血和上消化道的
液体丢失,以输注林格氏液或复方电解质溶液为主
3)葡萄糖
大多数儿童对手术刺激有高血糖反应,而输入含糖溶液将加重
血糖的升高。
小儿手术过程中不建议常规输注葡萄糖液
(1)多数患儿术中给予无糖溶液,需要监测血糖水平
(2)低体重儿、新生儿或长时间手术的患儿应采用含糖液维持输
注(1%~2.5%葡萄糖),并应监测血糖
(3)早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲的婴儿及接受全肠道外
营养的儿童,在手术期间也可用2.5%~5%葡萄糖溶液,并
应常规检测血糖水平,避免单次静脉推注高渗葡萄糖
(4)术前己输注含糖液的早产儿和新生儿术中应继续输注含糖
(5)术前接受肠外营养支持的婴幼儿术中应持续给与肠外营养
或改为含糖溶液维持输注,并在术中监测血糖水平
4.输液注意事项
1)小儿输液的安全范围小,婴幼儿更为明显,即液体最小必需量与
最大允许量之比较小,两者绝对值的差更小;
计算补液总量时应
包括稀释药物及抗生素在内的液量
2)补液速度取决于失水的严重程度,但在小儿围术期输液时要注意
控制单位时间内的输液速度及输入液量。
建议婴幼儿术中补液使
用微泵控制或选用带有标记的输液器,精确计量,避免输液过量、
过快
3)手术期间,如出现血流动力学不稳定的症状,如尿量减少、心动
过速、轻度低血压或末梢灌注不良等,应首先考虑扩容治疗。
lOml/kg的补液可以纠正1%的失水
4)补充溶液的选择取决于手术时间长短和丢失的液量多少
(1)接受短小择期手术(如门诊手术)的患儿一般情况良好,只存
在较少的液体欠缺,不必输液纠正
(2)若手术时间超过1小时或术前禁食禁饮时间较长,应给予静脉
输液为宜
(3)术中所有的体液丢失都应以等张溶液(林格氏液、复方电解质
溶液或生理盐水)补充
5.小儿输液期间监测要点
1)健康小儿行择期手术前无需检测血清电解质
2)术前需要静脉补液的所有儿童,施行择期或急诊手术前都需要检
查血清电解质
3)尿量能较好地提示输液是否合宜,至少应能维持Iml/(kg.h)的尿量
4)收缩压是反映血容量是否充分的有效指标,必要时可建立有创血
压和中心静脉压监测
5)在婴幼儿,前囟饱满度、皮肤弹性和粘膜湿润度可作为评估容量
是否充分的参考依据
6)需要时,应测定血气、血糖和血细胞比积等
四.围术期输血
1.术前估计
1)择期手术患儿要求血红蛋白>
lOOg/L(新生儿140g/L),低于此标准,
手术风险增加
2)贫血患儿可在纠正贫血或治疗后进行择期手术,但某些贫血患儿需
进行较紧急手术时,术前可输浓缩红细胞。
输注4ml/kg的浓缩红细胞
可增高血红蛋白lOg/L;
Iml/kg浓缩红细胞可使血细胞比积增加1%~
1.5%(血红蛋白含量:
库血120g/L;
浓缩红细胞240g/L;
去除白细
胞的洗涤红细胞280g/L)
3)预计手术中出血量可能达血容量10%或以上者,术前应配血型并充
分备血。
对低血容量及/或术中可能需大量输血者,应预先予以中心
静脉置管
2.血容量估计(EBV)
了解血容量范围以及血容量的丢失情况在小儿尤为重要,同样容量
的失血对小儿的影响明显高于成人,如10009的早产儿,失血45ml
已相当于其循环血容量的50%
3.失血量估计
1)在小儿,术中应尽量精确估计失血量,可采用纱布称量法、手术
野失血估计法等,并根据不同手术性质,在测定值上增加10%~
30%来估计失血总量
2)小儿手术期间应使用小型吸引瓶,以便于精确计量
3)应注意可能存在的体腔内(腹腔、胸腔)积血
4)小婴儿的某些诊断性操作抽血,可能会造成明显的失血,应予以
限量并评估
5)小儿失血量的估计较困难,术中可使用简易的方法监测红细胞比
积和血红蛋白水平。
心动过速、组织灌注(毛细血管再充盈时间)
和中心_外周温差是较可靠的参考体征
4.术中输血
1)应根据患儿年龄、术前血红蛋白、手术出血量及患儿的心血管反
应等决定是否输血
(1)可将30%作为血细胞比积(Hct)可接受的下限,但Hct随小儿
的病理情况和年龄可有变化
(2)如果婴幼儿在某些疾病状态,特别是累及呼吸系统或心血管系
统的疾患,可能需较高的Hct,以增强心输出量的能力和氧合
血红蛋白的能力
2)可供输血参考的几个基本概念:
(1)估计红细胞数量(ERCM)-EBVxHct/100
(2)可接受的红细胞丢失量(ARCL)-ERCM-可接受的Hct时的
ERCM
(3)可接受(允许)的失血量(ABL)-EBVx(患儿Hct-该年龄
可接受的Hct)/患儿Hct或-ARCLx3
(4)最大允许失血量(MABL)-EBVx(患儿Hct-30)/患儿Hct
3)术中输血要点
(1)失血量<
MABL的1/3时,可输注晶体液(2~3倍失血量)
(2)如失血量>
MABL的1/3,可输注胶体液(如羟乙基淀粉或5%
白蛋白)
(3)当失血量>
MABL时,应输注浓缩红细胞,同时应用晶体液作
为维持液
(4)发绀型先心病患儿,需要保持较高的血细胞比积以维持充分的
氧合
(5)严重失血时,必须根据患儿的血细胞比积决定输血与否
根据中华医学会专家共识编写
2013.1
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