第三篇DDH 全髋关节置换实用骨科杂志Word下载.docx

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第二军医大学附属长征医院骨科

上海市黄浦区凤阳路415号骨科四楼

200003

符培亮

刘伟

祝云利

李晓华

赵辉

付奇伟

吴海山

[*第一作者：

丛锐军1983年男医师单位：

第二军医大学附属长征医院骨科地址：

上海市黄浦区凤阳路415号骨科四楼

*通讯作者：

李晓华1959年男副主任医师副教授单位：

上海市黄浦区凤阳路415号骨科四楼]

2010-3-24

[摘要]目的探讨全髋关节置换手术（THA）治疗重度先天性髋关节脱位（DDH）时下肢可以延长的安全范围方法基础研究部分，20例狗，建立后肢延长后神经、血管损伤模型，通过神经电生理、组织学和血流动力学的方法，了解其神经损伤和血管损伤与牵拉的关系。

临床研究部分，29例（32髋），重度DDH患者，26髋行单纯THA手术，6髋行THA、粗隆下截骨术。

术后采用Harris评分、肌电图、血管超声等方法检查神经血管损伤，平均随访6个月。

结果动物实验证实，延长长度超过肢体原有长度6%时，神经电生理有所表现，未发生血管损伤。

临床试验：

29例患者术前Harris评分为32.98±

8.5110，术后随访6周，28例患者（脱漏1例）Harris评分为91.26±

3.5687，肢体延长长度3.3±

1.1474cm，最长延长5.9cm。

有5例出现神经传导速度减慢，6例出现感觉神经传导减慢，4例延长超过下肢长度6%的患者均出现感觉及运动神经传导异常、EMG未见自发电位，3例患者在术后出现肢体麻木，复诊时症状消失；

血管损伤均未发生。

结论TKA手术治疗重度DDH时，肢体延长不超过下肢长度的6%是安全的。

[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheacceptedrangeoftheextensionforthelegintheoperationofTotalHipArthroplasty（THA）totreattheDevelopmentalDysplasiaHip（DDH）.MethodsTheBasicStudyPart:

Extend20dogs’hindlimbstosetthemodelsoftheinjuryofbloodsandnerves.UsetheElectrophysiologialandhistologicalmethodstoexploretherelationshipbetweentheinjuryofbloodsandnervesandtheextensionofthehindlimbs.TheClinicalStudyPart:

Thereare29patients,32hips,whocatchseriousDDH.Thereare26hipsreceivesingleTHA,and6hipsreceiveTHAandfemoralosteotomy.Scorebeforeandaftersurgery,electromyogram,vascularultrasoundareusedtotesttheoperationaleffectandthedamnificationofthebloodvesselsandthenerves.Andeverypatientwasfollowed6month.ResultAnimalexperienceshowthatwhenthelengthoftheprolongismorethanthe6%oftheoriginallowerlimbstheEMGchangewillhappenandthevascellumdamagewillnothappen.Clinicaltrialshowsthe29patients’scoreofHarrisbeforetheoperationis32.98±

8.5110（meansandstandarddeviation）,andthe28patients’（oneislost）scoreofHarris,6monthaftertheoperation,is91.26±

3.5687（meansandstandarddeviation）.Thelengthofthelimbprolongis3.3±

1.1474cm（meansandstandarddeviation）,andthegreatestis5.9cm.5patientscatchtheslowerofthemotornervesconductspeed.6patientscatchtheslowerofthesensorynervesconductspeed.Hurtofthemotorandsensorynervescouldbefoundinallthe6patientswhoselengthofthelimbprolongismorethan6%andnospontaneouspotentialintheEMG.Thereare3patientsfeelingthelimbislesscomfortableaftertheoperationandallthesymptomdisappearwhenthereturnvisit.Noevidenceofthedamagetothebloodversselwasfound.ConclusionItissafetoprolongthelimblessthanthe6%oflimbs’lengthinthesurgeryoftheTHAinseriousDDHcases.

关键词：

全髋关节置换先天性髋关节发育不良肢体延长肌电图粗隆下截骨

先天性髋关节脱位（DevelopmentalDysplasiaHip，DDH）是临床上较为常见的导致继发性骨关节炎的疾病，成人重度先天性髋关节脱位因严重疼痛影响患者正常生活[1]，继发腰椎和膝关节等疾病，一般需进行全髋关节置换（TotalHipArthroplasty，THA）手术治疗[23]。

由于双髋运动中心高度不一致，病人可出现肢体不等长、下肢力线不良、膝关节损害，因此全髋关节置换术不但要恢复一个无痛、稳定的髋关节，而且还要尽可能的恢复肢体长度、下肢力线和双侧肢体的相对平衡以解除下腰部和膝关节疼痛[4]。

尽可能的把假体髋臼置入真臼内是手术成功的关键，还纳入真臼的方法主要是术中牵拉肢体必要时行粗隆下截骨，但过度的牵拉会导致关节周围的血管、神经的损伤[5]，而粗隆下截骨增加了骨不连的风险，因此，探索THA手术中肢体可延长的长度范围是必要的。

传统观点认为，肢体延长4cm是安全的[6]，本文通过基础实验和临床随访，探讨了肢体延长的长度范围。

资料与方法

1.1基础研究

20例狗（实验动物均由第二军医大学动物中心提供）髋臼部离断髋关节，生物力学机上持续、缓慢牵拉后肢，肢体牵拉长度分为四组，牵拉长度分别为后肢长度的4%、5%、6%和7%，牵引力逐渐增加，最大牵引力为326牛顿。

建立后肢延长后神经、血管损伤的动物模型[7]。

通过神经传导速度（NCG）和肌电图（EMG）测量的方法，了解实验动物的坐骨神经在不同牵拉长度下的损伤程度，通过组织学方法探索牵拉后血管损伤情况。

20只实验动物被随机分配到四组，随机数产生来源于MicrosoftOfficeExcel软件。

神经电生理检查方法：

1．运动神经传导速度（MCV）：

以针电极刺入胫神经、腓总神经分叉处引导电极[6]，共测定4O条神经的MCV，在狗坐骨神经穿出肌肉处给予刺激，而获得相应神经的运动传导速度[8]。

2．感觉神经传导速度（SCV）：

采用顺行法，测量坐骨神经的感觉传导速度。

神经传导速度>

正常-2．5s为减慢，潜伏期>

正常+2．5s为延长，诱发波幅低于正常50％为降低。

3．肌电图（EMG）：

均采用针电极刺入肌腹内，EMC异常判断标准：

静止时异常自发电位（纤颤波或正锐波两处以上）。

轻度刺激单位电位时限增宽>

正常20％，波幅增高>

正常70％，重度刺激时，运动单位电位募集波形为单纯相或无刺激时单位[910]。

血管损伤检查方法：

取各组牵拉后的股动、静脉，分别在显微镜下观察各血管内膜的损伤情况。

进一步在36．5℃±

0．5℃的温度场下，在PH值为7．4的生理盐水玻璃缸内，使用牵拉装置持续牵拉血管，显微镜下观察牵拉后血管损伤。

1.2临床研究

根据前期基础研究的结果，选择2007年12月-2009年5月本院关节中心收治的29例（32髋），重度DDH患者（采用Crowe分型，认为CroweⅢ型、Ⅳ型的患者为重度患者）。

手术时年龄分布：

38-52岁，均不含有其他影响神经功能和血管内膜的相关疾病。

26髋不需行粗隆下截骨，肢体延长长度在肢体长度的6%以内，6髋行粗隆下截骨以保证肢体延长长度不大于肢体长度的6%。

下肢长度按照棘踝线（髂前上棘到内踝）的长度计算[4]。

患者手术由同一组医生完成，术前常规在双髋正位片、三维重建CT上测量，以确定关节真臼位置、髋臼发育情况、是否需要植骨，确定髋关节运动中心需要下移的距离及股骨需要短缩的长度。

取常规后外侧入路，切断外旋肌群暴露关节囊。

切除关节囊及真臼内纤维脂肪组织，用小号骨挫向内磨出髋臼底，然后再逐级放大放置髋臼假体。

若髋臼假体骨性覆盖低于70％，需行结构性植骨。

髋臼上方接受植骨部位用髋臼挫打磨、钻孔至暴露出渗血骨面，将截下之股骨头修剪成形后用螺钉固定于准备好的骨床，再用髋臼挫挫磨髋臼，髋臼假体放置后用1～2枚螺钉固定松解髋关节周围软组织，主要包括关节囊、内收肌、髂腰肌，必要时松解阔筋膜张肌，股骨侧扩髓适当型号后放试样。

如需截骨于股骨粗隆下1cm处用电刀沿股骨长轴做一标记，于此处按术前测量横行截去相应长度的股骨进行复位。

若截骨后端间仍有重叠，可追加截骨，插股骨假体．击打假体使截骨端靠拢。

根据标记线可控制股骨旋转，若股骨前倾角过大，可旋转股骨近端以去旋转。

将截下的骨块及股骨头修剪后植于截骨群位周围。

截骨处由