核保手册08版WORD版给地市剖析Word格式.docx
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第四章非健康风险因素的评估
第一节保险利益
一、保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益。
可以理解为,被保险人身故或伤残等事故的发生会给投保人带来实际的经济损失。
根据《保险法》第五十三条的规定,投保人对下列人员具有保险利益:
1.本人;
2.配偶、子女、父母;
3.前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。
除前款规定以外,被保险人同意投保人为其订立合同的,视为投保人对被保险人具有保险利益。
(见手册最后页备注二)
在核保操作中,关于被保险人同意的规定的应用范围相对严格,必须要求投保人与被保险人之间存在一定的经济利益关系。
主要包括以下关系类型:
1.雇佣关系:
企业对于具有合法雇佣关系的人员具有保险利益;
2.债权债务人关系:
债权人对其债务人具有保险利益(私人之间的借贷除外);
3.其他合法、合理的经济利益关系。
二、受益人与被保险人之间应具有保险利益关系。
在核保中应严格参照上条有关保险利益的规定。
三、核保提示:
1.投保高额意外险、定期死亡险时,除审核投保人与被保险人之间是否存在保险利益外,还应着重审核受益人与被保险人的关系。
对于投保人与被保险人之间没有直接保险利益的,或者受益人指定不合理的应通过生存调查,确认无不良投保动机且被保险人同意投保并亲自签名时,可考虑给予承保;
否则核保人员应不予承保。
2.社会福利机构为一些未成年人及残疾人投保,在征得被保险人或法定监护人的同意后,应视为具有保险利益,但仅限于投保非风险型险种。
3.企业为关键雇员投保以及债权债务关系投保的情况参见特殊人群核保规定。
第三节职业
一、职业释义
核保中所指的职业是指从业人员为获取主要生活来源所从事的社会工作。
职业必须具备下列特征:
1.目的性,即以获得现金或实物等报偿为目的的职业活动;
2.稳定性,即在一定时期内比较稳定的职业活动形式;
3.规范性,即职业活动必须符合国家法律和社会道德规范。
二、职业风险
被保险人从事的职业与其死亡率、伤残率及发病率有很大的关系:
核保提示
1.从事两种以上危险职业者,应以危险程度较高的职业确定其职业风险;
从告知或生调中发现有兼职者,且所兼职业风险高于其主要职业时,应以其兼职职业确定职业费率。
2.凡投保单中告知被保险人或投保有投保人责任险种的投保人从事危险职业(意外伤害职业类别在5级以上)且风险型险种累计净风险保额在30万元以上的应填写《高风险职业问卷》,核保人员认为有必要的情况也要填写此问卷。
3.危险职业承保累计净风险保额限额规定
单位:
万元
保额
职业类别
寿险
意外伤害险
医疗费用补偿类保险
定额给付类保险
附加残疾
五类
30
20
1
40元
六类
0.5
30元
特别费率
10
4.驾驶
①对于大中城市中以私家车作为日常代步工具或者持有机动车驾驶执照但不经常驾驶的人群,寿险及意外险均可以标准费率承保,无需填写《机动车驾驶者问卷》;
②从事长途客货运输的人员,投保时均需填写《机动车驾驶者问卷》。
7.职业分类表
①特别费率适用于风险超过6级的职业风险,应该特别厘定费率,一般特别费率不得低于6级费率的1.5倍。
②“咨询总公司”适用于风险过高的职业,应向总公司咨询可否承保。
三、寿险、重疾险的职业风险加费计算公式
每期加费金额=风险保额×
(+?
‰)
加费期数=min(交费期,退休年龄-投保年龄)
具体解释如下:
(一)min的含义是取二者之间的小值。
男性退休年龄为55周岁,女性退休年龄为50周岁
(二)(+?
‰)指职业分类表中列明的每千元风险保额每年加费数额
(三)加费期数(年):
加费期数为交费期和剩余工作年数的取小值,不再按原公式职业风险期间除以交费期,以保证每年都收取当年应该收的职业风险加费。
对于交费期以外的职业风险加费免收。
若投保年龄大于等于退休年龄,则不进行职业加费。
趸交的加费期数固定为3。
第五节业余爱好和运动
1.被保险人在投保单中告知经常或计划参与一些刺激、冒险性较强的娱乐或运动项目,应填写《特殊业余爱好及运动问卷》。
2.如被保险人参加上述高风险业余爱好或运动,应在承保时加入特约,将被保险人参加高风险业余爱好或运动期间发生的保险事故予以除外(条款中已有此项除外责任的不必另行特约)。
根据险种责任的不同,特约有以下几种:
①含有身故、残疾责任的险种
在×
×
保险有效期间内,被保险人在参加×
(此处填入被保险人从事的高风险业余爱好或运动)期间所发生的身故、残疾等情形,本公司不承担保险责任。
②含有医疗保险金给付责任的险种
(此处填入被保险人从事的高风险业余爱好或运动)期间发生意外事故导致住院治疗或发生医疗费用等情形,本公司不承担保险责任。
第七节环境
某些疾病高发区或者政局动荡地区,风险程度会相应增加。
具体承保规则如下:
(参见国寿人险发[2007]289号《关于调整高风险国家和地区承保规则有关事项的通知》)
一、国家及地区风险等级划分:
所有国家和地区的寿险业务和意外险业务分为以下五类:
一类是无额外风险加费,保额根据年收入及投保情况决定;
二类是最低额外风险加费不低于1‰,保额根据年收入及投保情况决定,最高死亡赔付额不超过50万元;
三类是最低额外风险加费不低于3‰,保额根据年收入及投保情况决定,最高死亡赔付额不超过30万元;
四类是咨询总公司,将根据具体国家、具体地区及当时的国际局势做出承保决定;
五类是拒保国家,这部分国家风险极高。
原则上不予承保。
对于允许承保境外住院医疗费用的险种,在表定费率的基础上增加寿险或意外险额外风险加费的高值;
对于允许承保境外意外医疗费用的险种,在表定费率的基础上增加意外险额外风险加费。
具体分类详见下表:
高风险国家及地区承保条件一览表
国家
意外险
阿尔巴尼亚(巴尔干半岛)
5
*卢旺达
2
*阿尔及利亚(西北非)
4
罗马尼亚
阿富汗
马达加斯加
阿根廷
马得拉岛(葡萄牙)
阿拉伯联合酋长国
马尔代夫
阿鲁巴岛(拉丁美洲)
马耳他(地中海岛国)
阿曼(中东)
马拉维(非洲)
*阿塞拜疆
马来西亚
埃及
马里(非洲)
埃塞阿比亚
*马其顿
3
爱尔兰
马绍尔群岛(西太平洋岛国)
爱沙尼亚
马提尼克岛(加勒比海)
安道尔共和国(欧洲)
马约特岛(非洲)
安哥拉
毛里求斯(非洲岛国)
安圭拉岛(西印度群岛)
毛里塔尼亚(非洲撒哈拉西部)
安提瓜岛和巴布达岛(南美)
美国
奥地利
美属萨摩亚群岛
澳大利亚
蒙古
澳门
蒙特塞拉特岛(加勒比海)
巴巴多斯岛(南美)
*孟加拉
巴布亚新几内亚(大洋洲)
*秘鲁
巴哈马群岛(加勒比海)
密克罗尼西亚联邦(大洋洲)
巴基斯坦
*缅甸
巴拉圭
摩尔多瓦
巴勒斯坦
摩洛哥(非洲)
巴林
摩纳哥(西欧)
巴拿马城
*莫桑比克(非洲)
巴拿马其他地区
墨西哥
巴西
纳米比亚
*白俄罗斯
南非
百慕大群岛(北大西洋西部群岛)
*南极洲
保加利亚
南乔治亚和南桑威奇海岛(南美洲)
北马里亚纳群岛(大洋洲)
瑙鲁(大洋洲)
*贝宁(非洲)
*尼泊尔
比利时
*加拉瓜(中美洲)
冰岛
*日尔(非洲)
波多黎各
尼日利亚
波兰
挪威
波利西亚(塔希提岛)(南太平洋)
诺福克岛(大洋洲)
波斯尼亚和黑塞哥维那
帕劳(大洋洲)
玻利维亚
皮特凯恩岛(大洋洲)
博茨瓦纳(南非共和国北邻)
葡萄牙
不丹
日本
布基纳法索
瑞典
布隆迪(非洲)
瑞士
布维岛(南极洲)
*萨尔瓦多(中美洲)
*朝鲜
萨摩亚群岛(大洋洲)
赤道几内亚
塞尔维亚和黑山共和国(南斯拉夫)非科索沃地区
丹麦
塞尔维亚和黑山共和国(南斯拉夫)科索沃地区
德国
*塞拉里昂(非洲)
东帝汶(亚洲)
塞内加尔
多哥(非洲)
塞浦路斯
多米尼加(加勒比海)
塞舌尔(非洲)
多米尼克(加勒比海)
*沙特阿拉伯
俄罗斯(车臣)
圣诞岛(大洋洲)
俄罗斯(车臣以外)
圣赫勒那(非洲)
厄瓜多尔(南美)
圣基茨和尼维斯(加勒比海)
厄立特里亚(非洲)
圣卢西亚岛(加勒比海)
法国
圣马丁
法罗克群岛(西欧)
圣马力诺(西欧)
法属玻利尼西亚
圣皮埃尔和密克隆群岛(北美洲)
法属圭亚那
圣普
梵蒂冈
圣文森特和格林纳丁斯(加勒比海)
*菲律宾
*斯里兰卡
斐济
斯洛伐克
芬兰
斯洛文尼亚
佛得角
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