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住院医师对所管病员每日至少查房2次。
二、对危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请上级医师临时检查患者。
三、查房时要逐级严格要求。
查房前医护人员要做好准备工作,如病历、X光片,各项有关检查报告单及所需用的检查器材等。
主管医师要简要报告病历、当前病情并提出需要解决的问题。
上级查房医师可根据情况做必要的检查和病情分析,并做出肯定性的指示。
四、护士长每周组织一次护理查房,主要检查护理质量,研究解决疑难问题等。
五、查房内容:
1、科主任、高级职称医师查房:
解决疑难病例的诊治;
审查新入院、危重患者的诊断、治疗计划;
决定重大手术及特殊检查治疗;
抽查医嘱、病历、护理质量;
听取医师、护士对诊疗护理的意见;
进行相应的临床新技术和新进展的介绍及必要的教学工作。
2、主治医生查房:
对所管患者进行系统查房,尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查及讨论;
听取主管医师和护士的诊疗护理意见;
了解病员病情变化,倾听病员陈述并征求病员的意见;
检查病历并纠正存在问题,检查医嘱执行情况及治疗效果;
决定转科、出转院问题等。
3、住院医师查房:
巡视所管患者,重点巡视危重、疑难、新入院、手术后的病员;
检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;
检查当天医嘱执行情况;
开具临时医嘱;
了解病员饮食情况,主动征求病员对医疗、护理等方面的意见。
六、院领导及机关相关人员,应有计划有目的地参加科室的查房,检查了解患者的治疗情况和存在的问题,及时研究解决。
会诊制度
一、会诊是解决医疗疑难问题的重要措施,也是培养下级医护人员的重要手段。
既要防止应会诊而不积极组织会诊,又要防止为了迎合病员或推御责任而进行的会诊。
二、会诊前,经治医生详细填写会诊单,整理好有关病史及各项检查资料。
三、凡遇疑难病例,应及时申请会诊。
四、科间会诊:
由主管医师填写会诊单,上级医师同意签
字。
应邀科室医师在两天内完成,并书写会诊记录。
申请专科会诊的轻患者,可到会诊科室进行专科检查。
五、急诊会诊:
应邀会诊科室的医师必须10分钟内到场。
申请会诊的医师必须在场并携带必要的检查仪器。
六、科内会诊:
由主管医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加。
七、院内会诊:
由科主任提出申请,经主管医疗业务的院领导批准,并确定会诊时间,通知有关人员参加。
会诊一般由申请科室主任主持,必要时,医务科将安排相关院部领导或管理人员参加。
八、院外会诊:
本院不能解决的危重、疑难病例,由科主任提出申请,经医务科或院领导批准后,及有关单位联系,确定会诊人员和时间。
会诊由申请科主任主持。
必要时,携带病历,陪同患者到院外会诊。
也可将病历资料,寄发有关单位,进行书面会诊或网上会诊。
九、外单位邀请我院进行专科会诊,由医务科选定能代表医院水平的副高医师以上人员参加。
(适用于二级医院)
十、会诊要求:
1、会诊时,主管医师应明确会诊目的,掌握会诊指征,做好会诊前的准备,会诊时应详细介绍病史,写好会诊记录。
主持人要认真组织实施并进行小结。
2、急会诊由值班医生负责;
科间会诊主要由住院总医师负责;
其他会诊根据要求由主治医师以上人员参加。
3、参加会诊人员,应详细检查患者,深入分析病情,明确提出诊断治疗意见。
4、会诊时应详细记录会诊意见,除有关人员参加外,必要时应邀请家属及单位参加.参加会诊的医生应仔细听取病情介绍,认真检查病人,并提出自己的意见,会诊如有分歧意见,以上级医师意见为准
重危病人抢救、报告制度
一、凡病人出现危重情况,医师要立即报告上级医师及科主任。
同时经治医师要填写危重病人报告单,科主任签字后上报医务科,必要时报告主管院长。
二、对危重病员的抢救,必须统一指挥,明确分工,密切配合,严密观察,详细记录。
结束后要认真总结经验。
三、凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热.惊厥、窒息、严重创伤、严重内脏(脑、心、肺、肝、脾、肾等)损伤、衰竭等,均属抢救范围。
四、科内抢救由科主任、高级职称医师或主治医师组织实施;
门、急诊抢救由门诊部或急诊科主任组织实施。
遇有重大抢救,由医务科组织实施,院领导亲临现场指导。
会诊或转院,但要做好院外会诊或转院前的准备工作。
五、门、急诊病员抢救,执行首诊医师、首诊科室负责制。
就近的医师均有责任参及急救。
需入院救治、诊断不明者由首诊科室收容或机关指令性收容。
六、在医师未到达之前,急诊室护士应做好抢救准备工作,遇到危重病人应立即通知主班护士和值班医师。
护士可酌情先予急救(如止血、给氧、人工呼吸、气管插管、心电监护、吸痰、洗胃、输液等)。
七、抢救中要随时做好及患者亲属的沟通和告知工作,并签署必要的知情同意书。
必要时及患者单位取得联系,以便得到配合支持。
八、各科室应根据情况设抢救室,准备必要的急救用品,指定专人管理,定期检查。
抢救药品要及时补充、按期更换,急救器材性能良好,保证可以随时使用。
九、各专科或同类病室要有完善的监护、抢救、复苏系统;
要建立、健全各项工作制度,并严格执行。
十、定期组织医护人员进行抢救技术的专业训练,熟练掌握抢救技术,并制定常见危重伤病的抢救预案。
十一、一切抢救工作均要做好记录,要求及时、准确、清楚、扼要、完整,并要注意执行时间。
口头医嘱要准确、清楚,尤其是药名、剂量、给药途径及时间,护士要复述一遍,避免有误,并及时记录于病历上,并补开医嘱和处方。
十二、急救物品一律不外借,用后归放原处,清理补充。
各类仪器要保证性能良好。
疑难病例讨论制度
一、危重病员和入院三天不能明确诊断者,治疗组应及时组织讨论;
入院一周不能明确诊断者,科室应及时组织讨论。
二、遇门诊疑难病例,由科室主任进行观察。
必要时,组织有关专家进行讨论。
三、入院后两周仍不能明确诊断,病情危重、治疗难度大且复杂、涉及二个以上专科者,科室应组织讨论,尽快明确诊断,提出治疗方案。
如无法明确诊断,及时进行转诊。
四、讨论会由主管医师提出,科室主任同意并主持,科室全体医师及有关护士参加,负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题,并提出分析意见。
病历由住院医师报告,会议结束时由必要时可邀请有关科室派人参加。
五、讨论时,由主管医师报告病情,主治医师提出需要讨论和解决的问题,及会者在仔细检查病员的基础上,要充分发表意见。
主持者要归纳总结及会者意见并提出明确的诊疗方案,主管医师记录并整理。
六、疑难病例讨论前,应当做好准备,负责主治的科室应将有关材料加以整理,做出书面摘要,发给参加讨论人员,并作发言准备。
七、疑难病例讨论应有记录,记录包括:
内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、经验
教训、其它注意事项等等,将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写,经科室主任签字后,归入病历。
九、院级疑难病例讨论由主治科室的主任向医务科提出申请。
术前讨论制度
一、凡需手术的病例,都必须进行不同形式的术前讨论。
丙类(含丙类)以上的手术、疑难及新开展的手术必须召开术前讨论会;
丁类手术以医疗组为单位进行讨论,急诊手术需二线值班医师同意后方可进行。
二、讨论会由科主任或带组医师主持,主管医师首先对检查、诊断及依据、手术适应证、术前准备、手术方案、麻醉方式、家属和患者的意见、术中可能发生的问题及对策等简明扼要地汇报,进行逐一讨论。
主持者小结并确定手术方案,术者及助手人选。
三、讨论会由主管医师记录,丙类(含丙类)以上的手术、疑难及新开展的手术,按“病案书写基本规范”要求书写术前讨论记录。
丁类手术、急诊手术以术前小结的形式记录。
四、讨论结果及所确定的诊疗方案应及时告知患者或家属,并签署手术同意书。
死亡病例讨论制度
一、住院患者死亡后均应召开死亡病例讨论会。
二、凡死亡病例,一般应在死后一周内召开,特殊病例应及时讨论。
尸检病例,在得到病理报告后进行,但不迟于二周。
三、讨论会由科主任主持,科室全体医护人员参加,必要时请机关及有关科室参加。
必要时及病理科联合举行,称“临床病理讨论会”。
主管医师报告病史,及会人员分析讨论,主持者归纳小结。
讨论内容包括:
诊断、治疗、护理及抢救经过,死亡原因及工作中的不足和经验教训,是否争取尸检等。
四、讨论会指定专人记录并整理,书写死亡讨论记录,经科主任审查后,归入病案。
五、科室必须建立死亡病历讨论记录本,如实记录讨论内容,由专人负责保存。
病例书写管理制度
1、病例书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水(禁用圆珠笔),门、急诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
书写时力求通顺、完整、精炼、准确、字迹清楚、整洁,不得采取用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,语句中的数字一律用阿拉伯数字表示。
医师应正楷签全名。
同时应做到有“空”必填。
2、病历一律用中文书写。
诊断按《—3》《10》标准,以便统计分析。
无正式译名的病名、药名可以例外(用英文原名或通用名)
3、病历书写按辽宁省卫生厅编写的《辽宁省病历书写规范》书写。
4、新入院患者的病历书写及各项记录时间,按“年、月、日”顺序书写,按24小时制书写。
病程记录前三日每天记录一次。
三日后一般患者3—5日记录一次,慢性患者十天记录一次。
危重患者应随时记录病情变化和处臵经过。
住院患者每三月小结一次。
5、科主任应督促、检查或修改本科医师的病例。
必要时可嘱其重新书写。
6、实习(进修)、试用期医生书写的病历,应由带教医师审阅、修改,并签名。
7、凡转科、转院及死亡患者的病历应于当24小时完成各项记录。
因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
出院记录、死亡记录、死亡讨论记录必须内科主任签字。
出院病历应在患者出院后24小时内完成,72小时内归档。
8、凡有药物过敏史,应在病历显著位臵用红色笔注明药物名称。
9、每个门(急)诊患者必须填写“门(急)诊日志”,不得遗漏,门诊病历记录内容要按《辽宁省病历书写规范》书写。
10、精神科病人入院时要填写住院医疗说明告知义务书,精神病患者住院期间意外事件免责协议书,医患协议书,并监护人签字同意。
值班、交接班制度
1、各科室应设昼夜值班人员。
临床一线值班由具有医师资质的住院医师担任。
二线值班必须由本院
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