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推荐时间年月日

中国煤炭教育协会制表

二〇一四年十月

填表说明

1．成果名称：

字数（含符号）不超过35个汉字。

2.成果曾获奖励情况不包括商业性的奖励。

3．成果起止时间：

起始时间指立项研究或开始研制的日期;

完成时间指成果开始实施（包括试行）的日期。

4．本申请书统一用A4纸双面打印，正文内容所用字型应不小于4号字。

需签字、盖章处打印或复印无效。

5.成果类别：

分为教学成果和论文两类，根据成果属性划√。

一、成果简介（可另加附页）

成

果

曾

获

奖

励

情况

获奖

时间

奖项名称

等级

授奖

部门

成果

起止时间

起始：

年月实践检验期:

年

完成：

年月

1.成果简介及主要解决的教学问题（不超过1000字）

2.成果解决教学问题的方法（不超过1000字）

3.成果的创新点（不超过800字）

4.成果的推广应用效果（不超过1000字）

二、主要完成人情况

主持人

姓名

性别

出生年月

年月

最后学历

专业技术

职称

现任党

政职务

现从事工

作及专长

工作单位

联系电话

移动电话

电子信箱

通讯地址

何时何地受何种

地市级及以上奖励

主

要

贡

献

本人签名：

年月日

主要完成人情况

第（）完成人

三、主要完成单位情况

主持

单位名称

主管部门

联系人

传真

邮政编码

单位盖章

主要完成单位情况

第（）完

成单位名称

四、推荐单位意见

推

荐

意

见

（本栏由推荐单位填写，根据成果创新性特点、水平和应用情况写明推荐理由和结论性意见）

推荐单位公章

五、评审意见

初

审

煤炭行业教育教学成果奖初审小组组长

签字：

定

煤炭行业教育教学成果奖专家评审委员会主任委员