实用骨科学第四版.docx
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实用骨科学第四版
第一章骨骼
第一节骨的发生
初级骨化中心:
primaryossificationcentre
软骨内成骨和膜内成骨是骨形成的两种类型。
软骨内成骨:
endochondralossification
膜内成骨:
intramenbranousossification
Scheuermann病:
脊椎发育不良症。
软骨干中心化骨,称为初级骨化中心,均在胚胎期开始;两端的骨骺化骨大多在出生后发生,也开始于骺软骨中心,称为次级骨化中心。
骨骺生长4个区:
1、静止软骨区:
细胞生发层
2、幼稚软骨细胞增殖区:
生长活跃,数目多。
3、软骨细胞成熟区:
细胞体积大,软骨基质明显减少,细胞间质进一步钙化。
4、软骨钙化区:
细胞坏死,基质钙化溶解,间充质细胞分化为成骨细胞,形成纵行的骨小梁。
干骺端。
第二节骨的正常结构
骨髓:
bonemarrow
骨干:
diaphyses
骨髓腔:
medullarycavity
干骺端:
metaphyses
骨细胞:
osteocyte
骨母细胞:
osteoblast合成分泌骨基质,骨质矿质化,调节细胞外液与骨液间电解质的流动
破骨细胞:
osteoclast
骨先质细胞:
osteoprogenitor
间叶细胞:
mesenchymalcell
骨基质:
bonematrix
BMP:
骨形态生成蛋白,诱导成骨。
羟基磷灰石:
hydroxyapatite
Volkmann`scanal:
穿通管
Haversiansystem:
哈佛系统,中央管与骨板层构成的骨单位。
降钙素(calcitonin)和PYH对骨吸收有拮抗作用,但对降低肾小管对磷的再吸收有协同作用。
长期服用降钙素会导致骨的吸收和形成都减少,导致磷酸盐尿症。
Paget病仅为碱性磷酸酶水平显著增高,成骨肉瘤碱性磷酸酶轻度至中度增高,前列腺转移癌,碱性磷酸酶和酸性磷酸酶都增高,以后者为甚。
第二章关节软骨
影响软骨修复的因素:
缺乏血供,缺乏未分化细胞。
软骨修复组织的材料特征:
膨胀性增加:
1)、胶原纤维网状组织的缺乏,随机排列2)、不能重建蛋白多糖和胶原网之间的正常关系。
硬度减低
不能很好的融于周围组织。
OA:
osteoarthritis
OA软骨的变化:
组织学改变(原纤维形成、溃疡)、骨质重建(硬化、新骨形成、OA囊肿)、生化改变(DNA正常或略增高、水含量增加、蛋白多糖减少)、胶原网状结构损坏。
第3章骨骺
骨骺分层:
1、静止细胞层:
生发细胞层
2、增值细胞层
3、肥大细胞层
4、退化细胞层:
预备钙化
骨龄:
腕骨化骨核
第四章脊柱与椎间盘
椎间盘退变:
intervertebraldiscdegeneration,IVDD
椎间盘退变MRI检查Pearce分级:
5级
许莫结节:
Schmol’snodes,髓核组织通过软骨终板裂隙进入椎体内,形成椎体内半圆形缺损阴影。
第5章脊髓
脊髓损伤的病理变化过程:
3H,脊髓灰质出血,白质尚正常;6H,灰质出血增多,遍布全灰质,白质水肿;12H,白质出血,灰质中神经细胞退变坏死,白质中神经轴突开始退变;24H,灰质中心出现坏死,白质中多处轴突退变;48H,中心软化,白质退变;晚期,胶质细胞形成。
脊髓损伤的治疗治疗时机:
贵在早期治疗。
脊髓损伤病理过程:
早期,中期,晚期。
激素冲击疗法:
30mg/kg,15分钟;4.5mg/kg.h,23小时。
脊髓的血供:
脊髓前动脉、脊髓后动脉、根动脉。
第六章四肢关节运动的生物力学
第七章骨科物理检查
第一节异常步态
剪刀步态:
一前一后交叉呈剪刀状,步态小而缓慢,足尖擦地而行。
脊髓损伤伴痉挛性截瘫。
宽底步态:
双足向外侧分开,步伐小而慢,无法双足前后呈直线行走。
脊髓型颈椎病。
摇摆步态:
鸭步。
双侧先髋,大骨节病。
跨阈步态:
足下垂,行走时患肢抬得很高,以免足趾碰撞地面,鸡步。
腓总神经损伤。
跛行:
单侧先髋或单侧臀中肌麻痹。
间歇性跛行:
腰椎管狭窄,下肢动脉慢性闭塞性病变。
第二节部位检查
颈部特殊检查
Fenz征
Spurling征
椎间孔分离试验
Eaten征,Lasequard征。
脊神经张力试验。
Addison试验。
摸桡动脉
腰椎特殊检查
Thomas征
直腿抬高实验
Bragard征,直腿抬高加强试验,足背伸试验。
Laseque征:
屈髋屈膝
Neri试验:
鞠躬试验
Linder试验:
屈颈试验
骨盆特殊检查
Fabere征,Patrick征,4字试验
Gaenslen征,床边试验
Yeoman试验,伸髋试验
肩关节特殊检查
Dugas征
Hamilton征
Yergason征,肱二头肌长头紧张试验
Dawbarn征:
急性肩峰下滑囊炎
肘关节特殊检查
Huter线与Huter三角
腕关节特殊检查
Finkel-Stein试验,握拳尺偏试验,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。
腕关节尺偏挤压试验
髋关节特殊检查
足跟叩击试验
Trendelenburg试验,屈氏试验
Thomas征
Allis征,Galeazzi征
Depuytren征:
先髋
Ober征,髂胫束试验:
髂胫束挛缩
Ortolani征
Nelaton线,髂前上棘与坐骨结节连线
Shoemaker线,股骨大转子髂前上棘连线
Bryant三角,髂股三角
膝关节特殊检查
浮髌试验
Soto-holl征,髌骨摩擦试验
McMurray试验,麦氏试验。
Helfet征,伸直受限征
McGregor征:
局部压痛征
重力试验
Prsani征:
伸膝试验,半月板囊肿
Fimbrill-Fisher征:
指压试验
Apley征:
研磨试验
Bochler征:
侧位运动试验,侧向挤压试验
抽屉试验
Jones试验:
过伸试验
Lannelongue征:
膝关节结核
踝关节特殊检查
Morton病
前足横向挤压试验:
跖骨
捏小腿三角肌试验:
跟腱
第三节神经系统检查
一、感觉
浅感觉:
触觉、痛觉、温度觉
感觉分级:
6级
0级:
完全无感觉
1级:
有深痛觉,无触觉
2级:
有痛觉与部分触觉
2+级:
有完全触觉与痛觉,但有疼痛过敏现象
3级:
有完全痛觉与触觉,疼痛过敏现象消失,但两点识别范围小于1.5cm
4级:
感觉完全正常
二、运动
肌力Code分级:
6级
0级:
完全无肌力
1级:
肌肉能收缩,但无活动
2级:
肌肉能收缩,能稍活动,但不能抵抗重力
3级:
关节能抵抗重力活动,但不能抵抗阻力
4级:
关节能抵抗阻力活动,但较弱
5级:
肌力正常
Romberg征?
三、神经反射
浅反射:
腹部反射:
T
提睾反射:
L1-2
肛门反射:
S4-5,受双侧会阴神经支配
足底放射:
S1-2
逆转反射:
倒错反射
病理反射:
中枢神经系统损害,椎体束,单侧有意义
Hffmann征
Babinski征
Chaddock征
Oppenheim征
Rossolimo征
Gordon征
脊髓自动反射:
防御性反射
皮肤牵引
牵引重量一般不重于5Kg
股骨髁上牵引:
从内侧打向外侧
牵引重量成人按体重的1/7
胫骨结节牵引:
从外侧打向内侧
颅骨牵引:
颅骨外板4mm,床头抬高20cm对抗,牵引重量一般为6-8Kg,如伴小关节绞锁,可增加重量到12.5-15Kg,同时将头稍呈屈曲位有利于复位。
复位后,改头颈为伸展位,并减轻重量维持牵引。
颌枕带牵引:
头颅带牵引
牵引重量一般为2.5-3Kg
围手术期技术
COAS:
computer-assistantorthopedicsurgery计算机辅助矫形外科:
医用机器人,可视化技术
颈椎手术
胸腰椎手术
椎体成形术
经皮椎弓根内固定术
人工关节置换术
股骨和胫骨骨折手术:
髓内针
骨盆骨折
止血带禁忌症:
血栓性脉管炎、静脉栓塞严重、动脉硬化与血管疾病者
术后镇痛
PCA:
术后自控镇痛
术后并发症
脂肪栓塞
ARDS
肺部感染
心梗
泌尿系感染
消化道溃疡
消化道出血
Ogilvie综合症
压疮
创伤性休克
休克指数
CVP
PAWP
晶体液:
平衡液,一次输液2000ml
胶体液:
羟乙基淀粉,24H代谢完毕,24H内1500-2000ml最大量
胶体/晶体=1:
3或1:
4
加压输血,早期输血
去甲肾上腺素:
A受体兴奋剂,血管收缩,可使肾血流显著减少,用于低血容量性休克有危险。
休克早期不宜使用血管收缩药物,休克晚期也不宜使用血管收缩药,否则必将导致病情进一步恶化
应用血管扩张药时一定要保证首先补足血容量
多巴胺:
增强心肌收缩力,对心率无影响,中轻度收缩周围血管,扩张心脏血管,扩张肾血管。
ATP、辅酶A
脂肪栓塞综合症
有自愈倾向,基本治疗措施:
治疗呼吸功能障碍和纠正低氧血症。
呼吸机:
含氧40%-60%,IPPV、PEEP,最大潮气量1000ml;
激素:
越早越好
低右:
有心衰、肺水肿时用药需谨慎。
高压氧
预防措施:
1、减少长距离运送,适当制动2、吸氧3、早期行长骨的骨折内固定
深静脉血栓形成:
DVT
静脉血栓栓塞症:
VTE
肺栓塞:
PTE
DVT诊断:
1、病史
2、临床表现:
肢体肿胀、疼痛,活动后加重,伴有发热、心率加快
3、局部表现:
足背动脉、胫后动脉搏动减弱或消失,静脉曲张,色素沉着,溃疡坏疽
4、真腿伸踝试验阳性
5、Neuhof征阳性:
压迫腓肠肌试验
利伐沙班?
骨科大手术围手术期DVT的高发期是术后12-24H,药物预防血栓注意出血风险。
物理措施
ARDS
筋膜间隙综合症
症状:
疼痛,活动障碍
体征:
肿胀压痛与肌肉被动牵拉痛
Whiteside测压装置
挤压综合征
输液试验:
鉴别无尿的性质
有效血容量减少、肌红蛋白尿、高血钾、肾功能不全
解除肾血管痉挛:
氨茶碱250mg+50%GS40ml,
第二篇创伤骨科
第15章骨与关节创伤解剖与常见创伤原因和预防
第16章骨折愈合与其影响因素
骨折愈合分期
1、肉芽组织修复期:
血肿形成、机化,2周内完成;骨髓血能成骨,外周血不能成骨
2、原始骨痂形成期:
骨折后7-10D,内骨痂、外骨痂、桥梁骨痂、连接骨痂,6-12周完成。
3、成熟骨板期:
8-12周完成。
4、塑形期:
在骨愈合过程中已开始
股骨颈、髌骨、舟状骨和其他腕骨的骨膜均缺乏成骨组织,松质骨愈合靠骨髓的成骨作用。
判断骨折愈合,主要根据临床体征和X线所见,时间只能作为参考。
临床愈合:
骨折断端连续骨痂形成,仍可见骨折线,承受微应力时疼痛,断端无异常活动,虽可去除外固定,但仍不可负重。
AO原则
BO原则
AO与BO的区别
1、手术入路:
BO不主张显露骨折部位,行骨膜外分离,远离骨折端复位。
2、复位理念。
BO主要要求正确的长度和轴线,无扭转,不强求精确的解剖复位,除了关节内骨折。
间接复位。
3、内固定的选择:
弹性固定,不要求坚强内固定。
长钢板或桥式钢板+少量螺钉。
4、稳定性:
相对稳定,二期愈合。
3、术后康复:
不再追求早期负重,而是循序渐进的早期活动。
影响骨折愈合的因素
一、全身因素:
年龄,营养,基础疾病,功能锻炼,吸烟,激素,骨质疏松。
二、局部因素
1、局部血液供应
2、损伤程度
3、骨折类型
4、处理方法
5、感染
6、药物:
吲哚美辛、阿司匹林、四环素族(土霉素)、皮质酮、抗凝药(低分子肝素)、抗肿瘤药(CPM,MTX,DDP,A)
骨质愈合相关因子
BMP:
骨形态发生蛋白:
诱导成骨
BDGF:
骨源性生长因子
SGF:
骨生长因子,刺激甲状旁腺分泌
PDGF:
血小板源性生长因子:
促进间叶细胞和正常细胞的增殖和分化
TGF-β:
转化生长因子β,促
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- 实用 骨科 第四
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