医院管理医院KPI指标设计基准02合理的医院经营管理17页文档格式.docx

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2

可

2.1.1.2

確實執行會計審查制度，有效內控及外部查核

執行內控機制，並依內控結果修正相關機制與作業。

B：

符合C項，且會計審查制度由第三者實行外部會計師簽證（公立醫院經審計單位審查），至少一年一次並有紀錄可查。

A：

符合B項，且醫院依照簽證紀錄（或審查結果）修正會計作業或內容。

[註]

急性病床99床（含）以下之醫院，本項為可選項目。

3

2.1.1.3

適當的成本會計制度

應有成本會計制度，確實掌握部門別（科別、單位別）收入及費用，並有相關報表。

符合C項，且進行成本分析，編製營運收支表及財務指標分析。

符合B項，且具有成本會計制度之相關統計、分析、檢討或修正之機制並有紀錄可查。

急性病床99床（含）床以下之醫院本項為可選項目。

2.2

確保醫院之經營效率

為能持續提供適切的醫療，醫院經營必須穩定，應將經營狀況以科學方法持續掌控、分析且正確認清現況，並與其他醫院作比較，以在中長程展望之中致力改善，訂定各項管理指標。

2.2.1

妥善運用醫院管理指標

4

2.2.1.1

應訂定醫療業務管理指標，定期分析、檢討、改進醫院經營管理狀況

對病人指標的分析檢討，如：

門診人次、初診人次變化、急診人次、佔床率、出院人日、他院轉入病人數、門診手術人次、住院手術人次、疾病與手術排名變化、死亡率等。

符合C項，且指定專責人員或專責單位檢視各項指標之收集情形，並作變化分析，定期進行檢討並追蹤改善，備有紀錄可查。

符合B項，且將追蹤改善結果應用於制度修正，並有具體成效者。

5

2.2.1.2

應訂定醫院內部作業流程指標，定期分析、檢討、改進醫院經營管理狀況

對流程指標的分析檢討，如：

平均住院日、手術取消率、檢查取消率（未完成率）、等候住院時間、等候檢查時間、感染率、意外事件發生率等。

2.2.2

妥善規劃且執行醫療事務相關業務

受理掛號及住出院等醫療事務業務之人力配置適當，明確指定各項工作人員及負責人，並訂有作業規範且確實執行，以提供病人可近又方便之醫療服務。

6

2.2.2.1

訂有合宜之掛號批價及收費作業流程並定期檢討

1.具備方便病人就醫之設施及作業流程，如：

掛號、就診、批價、住／出院手續等，並定期檢討。

2.醫院掛號及繳費在離峰、尖峰時段設置彈性櫃檯因應。

3.病歷之調出及遞送的流程合理。

符合C項，且檢討過程確實認真，提出具體改善計畫，並落實執行，成效良好。

7

2.2.2.2

具有專人或單位依相關制度辦理病人入出院作業

1.設有辦理住院及出院之專責部門或人員，且有病人清楚易懂之入出院手續規定。

2.定期檢討病人入出院程序，確保病人入出院之方便性，且有紀錄。

3.向病人收取之費用，如：

掛號費、病房差額負擔、膳食費等自費服務項目，有適當說明或公告周知。

2.2.3

具備適當之病床管理機制

病床的有效利用，不僅是善用社會資源，且自醫院經營穩定的觀點而言，亦為重要的指標，無論是急性或長期療養，應依各醫院特性有效的運用病床。

8

2.2.3.1

確實掌握並有效管理各科別候床病人資訊

1.有效掌握全院各科別的等候住院病人。

2.訂定明確之科別間病床支援制度，並確實執行。

符合C項，且醫院訂有病床利用規則以降低病人候床時間，並定期檢討，且落實執行。

9

2.2.3.2

有效率地運用病床，並保持適當之佔床率

1.醫院整體的佔床率應保持在適當的比率。

2.定期檢討各科別床數利用率，並據以作為病床調整之參考。

符合C項，且應定期檢討佔床率之適當性，訂有改善措施，並確實執行且成效良好。

2.3

病歷管理

2.3.1

設有完備之病歷管理部門

病歷之妥善管理，對醫院提供的醫療品質有很大的影響，在本項下將評估病歷妥善管理之體制是否完善適當。

醫療機構設置標準

附表一

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2.3.1.1

設立病歷管理部門或有專人負責，人力配置適當

1.設有病歷管理部門或有專人負責。

2.人力配置符合醫院規模及業務量，並考量床數及業務量做調整。

3.設有病歷管理委員會，並由資深醫師擔任主委且委員會會議紀錄詳實。

符合C項，且人力充足，專業能力與作業功能良好。

11

2.3.1.2

病歷管理與疾病分類等人員均經專業訓練或資格甄審考試及格，並接受繼續教育

病歷管理人員應有病歷管理、疾病分類等專業訓練。

1.所有人員均能經常性接受繼續教育。

2.通過相關資格甄審考試。

2.3.2

病歷應妥善管理

對病歷的妥善管理應以下列觀點評估：

1.病人的病歷應統一合併管理，以利其他專業診療參考，且有不致於發生重複診療的缺失。

2.病歷行蹤應明確掌握，訂有防止遺失的管理機制。

3.使用統一之病歷號避免同名、同姓病人發生弄錯的缺失。

4.門診病歷送到診間等之及時性評估。

醫療法

醫療機構實施電子病歷作業要點

12

2.3.2.1

病歷管理制度健全

1.病歷格式設計完善，且按內容類別編排整齊裝訂牢靠易於查閱。

2.病歷檔案排列整齊。

3.病歷調出與歸檔有作出入庫管理與遞送時效的管控。

1.建立完善的病歷管理資訊系統，協助作業品質的提升。

2.病歷管理各項作業訂定標準作業規範。

符合B項，且病歷管理與疾病分類相關作業訂有品管監控指標，確實執行。

.

13

2.3.2.2

每位病人只有一份病歷，並維護資料的完整性

1.每位病人只有一份病歷，且病歷首頁應有該病人「藥物過敏」之紀錄。

2.門診、住院病歷分開放置時，門診病歷需有出院病歷摘要。

3.所有醫事人員之紀錄均有簽章及簽註日期。

4.門診病歷應含主訴、檢查異常發現、臆斷及處方等要項。

5.特殊精神、社工、心理治療及職能治療評估紀錄應獨立妥善管理，並製作摘要置入病歷中。

6.病人資料的釋出依一定的申請程序辦理。

7.依法定年限妥善保存病人相關資料及資訊。

1.訂定病歷書寫規範。

2.嚴防遺失、損毀、竄改及不當取得或使用，並有追蹤、檢討、改善機制。

【病歷紀錄相關】

醫師法

全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法

營養師法

安寧緩和醫療條例及其施行條例

14

2.3.2.3

病歷應有系統歸檔，且妥善管理

1.依病歷號有系統的歸檔。

2.病歷調離檔案後，檔案夾內置放調閱通知單，以利病歷追蹤。

3.病歷檔案空間適當。

1.依照彩色尾位數或其他方式排列歸檔，易於調閱。

2.病歷檔案櫃設施完善，且環境整潔。

3.具教學研究價值之病歷相關資料有特別妥善保存。

2.3.3

建立病歷紀錄審查制度

健康保險醫事服務機構管理辦法

15

2.3.3.1

對病歷紀錄有作量與質的審查

1.訂定病歷量的審查作業，且確實執行。

2.審查結果作妥善處理且有改善，並備有紀錄。

1.訂定病歷紀錄品質審查作業，且確實執行。

2.審查結果作妥善處理，並備有紀錄。

符合B項，且有實質改善成效者。

16

2.3.3.2

對出院病歷建立追蹤管理系統，且定期統計呈報改善

出院病歷應盡速完成並歸回病歷室，以利病人回診，並有管理機制與統計。

出院病歷有90％於7日（日曆日）內完成並歸回病歷室者。

出院病歷有90％於3日（日曆日）內完成並歸回病歷室者。

2.3.4

病歷資訊管理適當並靈活運用

病歷之管理及活用應以下列觀點做評估：

1.病歷整理狀況（編號、登記）。

2.檢索符合特定條件的病歷。

3.病歷資料的提供。

4.定期製作及檢討臨床評估指標。

5.定期製作及檢討效率評估指標。

6.由業務評估所需提供的統計資料。

17

2.3.4.1

建立疾病與手術檢索系統

1.就出院病人之病歷以病歷號、性別、年齡、診斷、手術、住／出院日期、出院時的治療結果等作為資料庫登記內容。

2.診斷與手術名應使用ICD-9-CM等標準分類系統予以分類。

並可自行訂定必要的索引項目予以檢索。

符合C項，且資料正確詳實，查詢方便。

醫療法及其施行細則

全民健康保險醫事服務機構特約及管理方法

2.4

資訊管理

2.4.1

有完善之資訊管理機能

醫院應明訂資訊管理及安全相關政策與作業規範，旨在確保資訊具有「機密性」、「可用性」與「完整性」等安全必備條件，以防止病人資料遺失、誤用，並有明確病人資訊保密措施。

18

2.4.1.1

設立資訊管理部門或專責人員

依醫院規模，設置資訊管理部門或專責人員。

符合C項，且使用部門及電腦系統管理部門專責人員聯繫適當，如需求單處理流程、處理時效、需求部門滿意度調查等。

符合B項，且設置跨部門之資訊管理委員會定期檢討及修正資訊作業或相關問題且有紀錄可查。

19

2.4.1.2

提供醫療活動或診療績效之基本資訊，並製作各項醫事作業或診療作業統計報告，有效掌握院內醫療活動情形

具有定期編製診療科別病人人數、開刀件數等表示診療實績的基本醫事統計報告，並於醫院經營管理相關會議中提報。

符合C項，且資料詳實。

20

2.4.1.3

資訊部門配合臨床及行政部門建立完善作業系統，且院內各系統連線作業及院外聯繫系統功能良好

1.院內各系統連線作業功能運作適當。

2.應讓適當的臨床及管理人員參與選擇、整合及使用資訊管理科技設施。

3.醫院應以及時的資訊支援病人照護（積極規劃與推動門診、急診、住院等網路資訊系統）、教育、研究及管理。

4.應有系統滿足醫院資訊方面的需求。

5.應依醫院規模及所提供服務之複雜度設計該系統。

6.該系統應包括資料保密、安全、資訊完整以及資訊維護。

7.該系統應定義使用者權限。

8.院外聯繫系統功能適當。

符合1、2、3項者。

符合C項，且符合4、5、6、7者。

符合1-8項者。

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2.4.1.4