五种病临床路径表单Word文件下载.docx
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作
□询问病史及体格检查
□病情告知
□如患儿病情重,应及时通知上级医师
□上级医师查房
□根据送检项目报告,及时向上级医师汇报,并予相应处理
□注意防治并发症
□完成病程录,详细记录医嘱变动情况(原因和更改内容)
□上级医师查房,同意其出院
□完成出院小结
□出院宣教
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□肺炎护理常规
□饮食
□抗生素
□止咳祛痰剂
□雾化吸入治疗
□对症治疗
临时医嘱:
□血、尿、大便常规
□CRP、肝肾功能
□血清肺炎支原体抗体测定或血清冷凝集试验或咽拭子分离支原体试验
□X线胸片
□必要时血气分析、心肌酶谱
□心肌酶谱异常者加护心肌治疗
□肝功能异常者保肝治疗
□必要时做心电图、呼吸道病毒和细菌检测、血气分析、肺功能、胸部CT
□心肌酶谱异常者继续护心肌治疗
□肝功能异常者继续保肝治疗
□复查血常规、CRP、肝肾功能
□复查胸片
出院医嘱:
□出院带药
□门诊随诊
主要
护理
工作
□入院护理评估
□入院宣教
□叮嘱患儿卧床休息,定时测量体温
□观察体温波动及一般状况
□观察咳嗽程度、保持呼吸道畅通
□观察药物副作用(皮疹、胃肠道反应)
□观察患儿一般状况
□观察体温波动
□观察咳嗽程度
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
急性单纯性阑尾炎临床路径表单
第一诊断为急性单纯性阑尾炎(ICD10:
K35.1/K35.9)
行急诊阑尾切除术(ICD9CM-3:
47.09)
年龄:
门诊号:
住院日期:
年 月 日 出院日期:
年 月 日 标准住院日:
≤7天
住院第1天(急诊手术)
住院第2天(术后第1天)
住院第3天(术后第2天)
□ 询问病史,体格检查
□ 书写病历
□ 上级医师、术者查房
□ 制定治疗方案
□ 完善相关检查和术前准备
□ 交代病情、签署手术知情同意书
□ 通知手术室,急诊手术
□ 上级医师查房
□ 汇总辅助检查结果
□ 完成术后第1天病程记录
□ 观察肠功能恢复情况
□ 观察切口情况
□ 切口换药
□ 完成术后第2天病程记录
□ Ⅰ级护理
□ 术前禁食水
□ 急查血、尿常规(如门诊未查)
□ 急查凝血功能
□ 肝肾功能
□ 感染性疾病筛查
□ 心电图
□ 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片
□ Ⅱ级护理
□ 术后半流食
□ 根据患者情况决定检查项目
□ 入院评估:
一般情况、营养状况、心理变化等
□ 术前准备
□ 术前宣教
□ 观察患者病情变化
□ 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复
□ 观察患者一般状况,切口情况
□ 患者下床活动有利于肠功能恢复,观察患者是否排气
□ 饮食指导
□无□有,原因:
白班
小夜班
大夜班
住院第4天(术后第3天)
住院第5天(术后第4天)
住院第6-7天
(术后第5-6天)
□ 复查血常规及相关生化指标
□ 完成术后第3天病程记录
□ 观察患者切口有无血肿,渗血
□ 进食情况及一般生命体征
□ 观察切口情况,有无感染
□ 检查及分析化验结果
□ 检查切口愈合情况与换药
□ 确定患者出院时间
□ 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期
□ 开具出院诊断书
□ 完成出院记录
□ 通知出院处
□ 半流食
□ 复查血常规及相关指标
□ Ⅲ级护理
□ 普食
□ 通知出院
主要护理工作
□ 观察患者一般状况及切口情况
□ 鼓励患者下床活动,促进肠
功能恢复
□ 协助患者办理出院手续
□ 出院指导
胃十二指肠溃疡临床路径表单
适用对象:
第一诊断为胃十二指肠溃疡(ICD-10:
K25.7/K26.7/K27.7)(无并发症患者)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
5-7天
住院第2天
住院第3天
□完成询问病史和体格检查,按要求完成病历书写
□评估有无急性并发症(如大出血、穿孔、梗阻等)
□查血淀粉酶除外胰腺炎
□安排完善常规检查
□明确下一步诊疗计划
□完成上级医师查房记录
□做好行X线钡餐检查和/或胃镜检查准备
□对患者进行有关溃疡病和行胃镜检查的宣教
□向患者及家属交代病情,签署胃镜检查同意书
□完成三级查房记录
□行胃镜检查,明确有无溃疡,溃疡部位、大小、形态等,并行Hp检测及组织活检
□观察有无胃镜检查后并发症(如穿孔、出血等)
□予以标准药物治疗(参见标准药物治疗方案)
□或行X线钡餐检查,并行13C或14C呼气试验评价有无Hp感染
□消化内科护理常规
□二级护理
□软食
□血、尿、大便常规+潜血
□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查
□心电图、胸片
□其他检查(酌情):
血淀粉酶、胃泌素水平、肿瘤标记物筛查,13C-或14C-呼气试验,腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI
□次晨禁食
□诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者,行根除Hp治疗
□诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者,行抑酸治疗或/和胃粘膜保护剂口服
□其他对症治疗
□复查大便常规+潜血
□复查血常规
□协助患者及家属办理入院手续
□静脉抽血
□基本生活和心理护理
□进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备
□观察胃镜检查后患者表现,如有异常及时向医生汇报
1.
2.
住院第4天
住院第5-7天
(出院日)
□观察患者腹部症状和体征,注意患者大便情况
□上级医师查房及诊疗评估
□完成查房记录
□对患者坚持治疗和预防复发进行宣教
□上级医师查房,确定能否出院
□通知出院处
□通知患者及家属准备出院
□向患者及家属交代出院后注意事项,预约复诊时间,定期复查胃镜、钡餐及13C或14C呼气试验
□将出院记录的副本交给患者
□如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
□诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者,此前并未根除治疗者,行相应的根除治疗
□诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者,行抑酸治疗(质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂))或/和胃粘膜保护剂口服
□出院带药(参见标准药物治疗方案,伴发Hp阳性者抗HpP治疗7-14天,胃溃疡治疗6-8周,十二指肠球溃疡治疗4-6周)
□监督患者用药
□出院前指导
□帮助患者办理出院手续、交费等事宜
□出院指导(胃溃疡者需要治疗后复查胃镜和病理)
踝关节骨折临床路径表单
第一诊断为踝关节骨折(ICD-10:
S82.80)
行踝关节切开复位内固定术(ICD-9-CM-3:
79.36)
性别:
年龄:
门诊号:
年月日出院日期:
年月日标准住院日8-21天
住院第0-7天(术前日)
□初步的诊断和治疗方案
□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□完善术前检查
□患肢临时石膏/牵引固定
□继续完成术前化验检查
□完成必要的相关科室会诊
□上级医师查房,观察患肢皮肤软组织情况,术前评估和决定手术方案,完成各项术前准备
□完成上级医师查房记录等
□向患者及/或家属交待围手术期注意事
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- 五种病 临床 路径 表单