部门名称Word格式.docx
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行政复议和行政诉讼期间,本通知不停止执行。
(部门落款盖章)
年月日
本通知书于年月日时分收到。
当事人签名:
执法人员签名:
见证人签名:
(本文书一式二联,一联交当事人,一联随案存档)
附表1
受理编号:
药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位:
(公章)
填报日期:
受理日期:
上海市食品药品监督管理局制
填报说明
1、认证申请书应使用原件,内容应准确、完整,不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时,按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称(学历)情况,应附执业药师注册证明或专业技术职称(学历)证书的复印件。
3、认证申请书及其他申报资料,应使用A4型纸张打印,标明目录及页码并装订成册。
企业名称
通讯地址
电话
邮编
注册地址(经营地)
营业执照住所地址
办公地址(限连锁)
仓库地址
仓库总面积
(建筑面积m2)
经济性质
经营方式
经营范围
开办时间
职工
总人数
上年销售额(万元)
法定代表人
职务
执业药师或技术职称
企业负责人
企业质量负责人
质量管理部门
负责人
联系人
传真
一年内有无违规经营或经销假劣药品问题
违规经营或经销假劣药品问题的说明
企业基本情况
附表2
企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位:
(盖章)填报日期:
序号
姓名
学历
所学专业
是否为
执业药师
技术职称
备注
注:
1、填报本表时,请将执业药师注册证书或专业技术职称证书(学历证书)的复印件附后。
2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
附表3
企业药品验收养护人员情况表
填报本表时,请将执业药师注册证书或专业技术职称证书(学历证书)的复印件附后。
附表4
企业注册执业药师、从业药师、药师情况汇总表
单位
岗位
职称情况
填报本表时,请将注册执业药师证书、从业药师证书、药师以上职称证书的复印件附后。
附表5
企业经营设施、设备情况表
营业场所及辅助办公用房
营业用房面积
辅助用房面积
办公用房面积
药品储存用仓库
仓库面积
仓库
总面积
冷库
面积
阴凉库
常温库
特殊管理药
品专库面积
验收
养护室
仪器、设备
其他
中药饮片
分装室面积
配送中心配
货场所面积
运输用车辆和设备
运输用车辆
符合药品特性要求的设备
车型:
数量:
填写说明:
1、根据企业设施、设备实际填写。
如无栏目所设项目,应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积,单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。
附表6
企业所属药品经营单位情况表
单位名称
地址
如无所属药品经营单位,应注明“无此项”。
附表7
连锁企业新增门店
申请单位(法人):
总部办公地址
GSP证书编号
企业所属门店总数
其中本次
申报门店数
问题的说明
违规经营或经销假劣药品
企业
新
增
门
店
实
施
G
S
P
基
本情况
附表8
企业新增门店情况表
企业名称:
(盖章)
门店名称
门店所
在区
门店地址
门店面积
经营方式(直营或加盟)
注:
门店数量超过时,请复印此表。
附表9
新增门店注册执业药师、从业药师、药师情况汇总表
填报本表时,请将新增门店注册执业药师证书、从业药师证书、药师以上职称证书的复印件附后
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