劳动人事矛盾纠纷调处登记表Word文档下载推荐.docx

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事

项

及

实

理

由

组

织

是

否

受

意

见

予以受理

因原因，决定不予受理，建议向劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。

调解组织盖章

年月日

处

结

果

调解协议书送达情况

已收到调解协议书

签字盖章

年月日

督促

协议

履行

情况

跟踪

回访

说明

1、此表由劳动人事争议调解组织在调处争议过程中填写，调解工作结束后做为案卷材料留存。

2、表中“申请调解事项及事实理由”项，填录调解组织初次接受咨询或受理争议初期，用以判断是否属于调解范围所需的“书面材料及初步证据”，材料较多时，可做为此表附件整理归档。

3、表中“调解组织是否受理申请意见”项，由调解组织在接到调解申请后的3个工作日内做出是否受理决定。

对不予受理或一方当事人不愿调解的，应注明原因并盖章后，将此表复制一份发申请人。

4、表中“调处结果”项，区分调解“成功”与“不成功”填录。

调解成功的填录达成的协议内容，也可将协议书做为此项附件归档。

未调解成功的，填录调解结果的同时还需填录是否告知引导当事人进入仲裁程序解决争议等相关内容。

5、表中“督促协议履行情况”项，由调解组织填录督促调解协议执行的工作过程和仲裁审查确认等情况。

6、表中“跟踪回访情况”项，填录经调解终结的争议，尤其是非即时履行的争议落实情况。

在调解过程中对调解组织的满意程度和意见建议等。

附件3

劳动人事争议

调解委员会（中心）调解协议书

调字〔〕第号

申请人，性别，民族，身份证号。

委托代理人，性别，身份证号。

被申请人，

法定代表人或负责人，职务。

委托代理人，。

矛盾纠纷缘由：

。

申请人请求事项：

在本调解组织主持下，双方当事人本着自愿、平等、协商、互谅互让的原则达成以下调解协议：

一、

二、

三、

本协议书应于年月日之前全部履行完毕，履行方式为。

本协议书由双方当事人签字，调解员签名并加盖调解组织印章后生效。

协议生效后，一方当事人不履行的，另一方当事人可向劳动人事争议仲裁委员会申请劳动人事仲裁。

申请人（签字）：

被申请人（签字）：

年月日

调解员（签名）：

调解组织（盖章）

附件4

申请劳动人事争议调解协议仲裁审查须知

一、仲裁审查范围

经《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第十条规定的调解组织及随着社会发展合法成立的行业性、区域性、个人调解工作室等调解组织调解形成的劳动人事争议调解协议（以下简称调解协议），当事人可以申请进行劳动人事争议仲裁审查。

二、申请仲裁审查时限

双方当事人应当自调解协议生效之日起15日内，共同向有管辖权的劳动人事争议仲裁委员会（以下简称仲裁委）提出仲裁审查申请。

三、仲裁审查的受理

除《劳动人事争议仲裁办案规则》（以下简称办案规则）第七十五条规定的5种不予受理情形外，对于申请仲裁审查的调解协议，仲裁委均应受理。

四、需提交的材料

1、劳动人事争议调解协议仲裁审查申请书

2、调解协议书原件

3、双方当事人身份证明材料

劳动者一方：

（1）本人《居民身份证》复印件；

（2）如委托代理人代为申请审查，提交劳动者、委托代理人身份证原件和《授权委托书》等。

用人单位一方：

（1）《营业执照》或《组织机构代码证》（副本）副印件；

（2）法定代表人（主要负责人）身份证明书；

（3）授权委托书等。

4、其他与调解协议相关的证明材料和双方当事人的送达地址、电话号码等联系方式。

五、调解书的制发

仲裁委经审查认为调解协议的形式和内容合法有效的，制作调解书，经双方当事人签收后，发生法律效力。

经仲裁委审查，调解协议具有《办案规则》第七十八条规定情形的，不予制作调解书，仲裁审查终止。

附件5

重大（集体）劳动人事争议仲裁提醒函

劳动人事争议仲裁委员会：

年月日，职工，共人，因，到我调解中心（委员会）申请劳动人事矛盾纠纷调解，因等原因，未能调解成功，已建议其通过劳动人事争议仲裁渠道解决争议。

特发函提醒，以便做好相关准备工作。

劳动人事争议调解中心（委员会）

附件6

仲裁机构与调解组织

建立调裁衔接工作关系登记表

仲

裁

机

构

基

本

情

况

名称

通讯地址

邮编

对接联系人

联系电话

仲裁机构盖章

层

性质：

[企（事）业、商（协）会、街道（乡镇）、其他]

基层调解组织盖章

工作内容：

1、建立联络制度。

仲裁机构和调解组织应分别指定人员定时进行工作联系，视情召开工作协调会，共同研究分析劳动关系形势，互相通报工作情况，协调解决调裁过程中存在的问题。

2、加强业务指导。

仲裁机构应加强对调解组织的对口帮带，通过案例分析、集中培训等方式，提升调解员业务水平，促进调解组织作用发挥。

3、落实制度要求。

结合具体争议的调处，落实包括调解建议书、委托调解、调解协议仲裁审查等调裁衔接流程、制度要求，提高调解组织公信力。

4、防控风险发生。

调解组织发现集体争议苗头应在征得当事双方同意的基础上主动介入，并及时向对接仲裁机构汇报，仲裁机构应在法律适用等业务方面给予帮助指导。

必要时，共同商讨争议调处方案，调解不成或当事双方不愿调解的及时引导进入仲裁程序。

1、此表一式两份，由建立调裁衔接工作关系的仲裁机构和调解组织分别留存。

2、表中所列“工作内容”为调裁衔接基础性工作，双方应根据工作实际进一步细化、补充。

附件7

仲裁委员会委托调解函

仲委调字〔〕第号

调解委员会（中心）：

在征得双方当事人同意的前提下，按照《劳动人事争议仲裁办案规则》有关规定，现将与之间因发生争议一案委托你们进行调解。

请及时将调解情况电告本委（联系仲裁员：

电话：

）。

附：

1、劳动人事争议仲裁申请书复印件

2、劳动人事争议仲裁答辩状复印件

3、主要证据材料复印件

劳动人事争议仲裁委员会（盖章）

附件8

劳动人事争议调解协议仲裁审查申请书

与在劳动人事争议调解委员会（中心）的主持下，本着自愿、平等、协商、互谅互让的原则，就劳动（人事）争议事项达成调解协议，现申请对调解协议书进行仲裁审查。

双方当事人联系方式：

双方当事人身份证明材料份

劳动人事争议调解协议书份

其它与调解协议相关的证明材料份

双方当事人：

（签名）

（签名）

年月日

附件9

仲裁委员会

受理劳动人事争议调解协议仲裁审查申请通知书

仲审字〔〕第号

：

你（单位）与于年月日递交的劳动人事争议调解协议仲裁审查申请书已收悉。

经审查，符合《劳动人事争议仲裁办案规则》中有关调解协议进行仲裁审查的受理条件，本委决定予以受理。

现将有关事项通知如下：

一、请你（单位）在送达回执上签收本通知。

二、本委指定仲裁员对调解协议进行审查。

.....................................................................................................................................

受理通知书送达回执

我（单位）已于年月日收到由仲裁委员会发出的仲审字〔〕第号《受理劳动人事争议调解协议仲裁审查申请通知书》。

签收人：

附件10

不予受理劳动人事争议调解协议仲裁审查申请通知书

仲审不字〔〕第号

年月日递交的劳动人事争议调解协议仲裁审查申请书已收悉。

经审查，因的原因，不符合受理条件，本委决定不予受理。

特此通知。

不予受理通知书送达回执

我（单位）已于年月日收到由仲裁委员会发出的仲审字〔〕第号《不予受理劳动人事争议调解协议仲裁审查申请通知书》。

附件11

撤回仲裁审查申请书

仲裁委员会：

当事人和于年月日共同向贵委提交了调解协议仲裁审查申请，现因

，申请撤回仲裁审查申请。

望准许。

申请人：

年月日

说明：

申请人系自然人的，应写明姓名；

申请人系法人或其他组织的，应写明全称，并加盖公章。

附件12

仲裁委员会

终止劳动人事争议调解协议仲裁审查通知书

仲终字〔〕第号

你（单位）与于年月日向本委递交劳动人事争议调解协议仲裁审查申请书。

本委于年月日予以受理。

在审查处理过程中，因，本委决定终止此次调解协议仲裁审查程序。

................................................................................................................................................

终止调解协议仲裁审查通知书送达回执

我（单位）已于年月日收到由仲裁委员会发出的仲终字〔〕第号《终止劳动人事争议调解协议仲裁审查通知书》。