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纳呆,便溏者加白术、山药;
腹胀者加砂仁、大腹皮;
咳嗽痰多者加法半夏、陈皮;
心悸重者加生龙骨、生牡蛎;
咳喘重者加紫苏子、紫苑;
肝大质硬者加桃仁、红花。
每天1齐腹水煎2次,分2次服。
7天为1疗程,可连服1〜3疗程。
服中药期间,有危重症候出现,可临时选用吸氧、强心、利尿剂等。
3疗效标准与治疗结果
3.1疗效标准显效:
治疗后临床主要症状及体征消失或明显好转,心功能改善H级或H级以上者。
有效:
临床症状及体征减轻,心功能改善I级者。
无效:
临床症状及体征无改善,心衰未纠正。
3.2治疗结果显效15例,有效12例,无效8例。
总有效率为
77.2%。
其中1个疗程者11例,2个疗程者15例,3个疗程者9例。
4病案举例
杜某,男,68岁,干部,1998年2月16日初诊。
患者原有慢支肺气肿病史20多年,近8年来经常咳嗽,心悸,下肢水肿。
曾多次住院治疗,确诊为肺心病并心衰。
近几天因天气寒冷,又出现心悸,喘咳,甚则不能平卧,腹胀纳差,形寒肢冷,下肢浮肿,尿少便溏。
体查:
神清倦怠,唇指发绀,颈静脉怒张,呈肺气肿征,两肺可闻少许干性罗音。
心率92次/分,律整,心界向两侧扩大,心音低钝。
肝肋下2cm,肝颈征阳性,双下肢水肿,按之凹陷。
舌质胖暗、苔厚,脉沉细。
西医诊断:
肺心病并心衰。
中医诊为:
心悸、喘咳,证属气阳两虚兼血瘀水泛。
治以益气温阳,活血利水。
方用强心方加减。
处方:
熟附子10g,肉桂(焗)1.5g,党参、黄芪、白术各15g,山药、茯苓、泽泻、丹参、泽兰各18g,葶苈子12g,陈皮6g。
3剂。
二诊时,尿量增多,浮肿减轻,咳喘减少,渐可平卧。
效不更方,守上方续服4剂。
三诊时,水肿消退,喘咳大减,心悸好转,全身症状改善。
上方去泽泻、茯苓、葶苈子,肉桂改桂枝10g,加砂仁、鸡内金、郁金、赤芍以加强行气醒脾活血祛瘀。
再服7剂后,惟动则心悸,余症皆安,心衰得以控制。
后以金匮肾气丸及陈夏六君子汤加减交替调服1个月以巩固疗效。
随访3个月,未见心衰复发。
5体会
本文35例,都有多年反复咳嗽气喘病史,邪之所凑,其气必虚”,肺气虚弱,又易招致外邪侵袭,使病情缠绵难愈。
肺病日久,子病及母,使脾失健运,水湿停滞而为痰饮。
肺脾病久,必传于肾,肾主水,布阳化气,今肾气虚衰,一不能化气行水,二不能温运脾阳,三不能助肺肃降以通调水道,于是水湿泛滥,凌心射肺,入肝走肠,溢于肌肤,而为悸、为喘、为积、为水肿。
同时,气为血帅”,气行则血行,气滞则血瘀”,肺气虚弱,吸入不足,脾失健运,谷气不充,因而宗气虚衰,不足以贯心脉而行呼吸”,而致血脉瘀涩,加之肾阳不足,不能上温心阳,致心阳虚弱,无力推动血脉运行而出现心悸、紫绀。
总之,本病病机为本虚标实,本虚为气阳两虚,标实为瘀血、痰饮。
根据上述的病机,治疗上采用益气温阳治其本,活血利水治其标,临证选用强心方为基础方。
方中熟附子大辛大热,入心脾肾三经,力专温阳强心。
根据药理研究有明显强心作用,并能改善外周和冠脉血循环;
党参、黄芪性味甘温,二者合用,既能补益心气,又能助茯苓、泽泻等健脾利水消肿。
黄芪是一非洋地黄类正性肌力药物,能明显提高气虚型心衰病人的心排血量、心脏指数,对缺糖缺氧性心肌细胞有直接保护作用;
葶苈子既有泻肺平喘,又有利水消肿作用,根据药理研究,具有强心甙作用的特点;
丹参、泽兰、赤芍能活血通脉,可以改善心脏及其它脏器微细血管障碍及微血管内血流的瘀滞,扩张血管,解除红细胞与血小板聚集,能更好地发挥利尿药的作用;
泽泻、茯苓、猪苓淡渗利水消肿,根据药理研究有明显利尿作用,持续时间长,且较少引起电解质紊乱。
综合本方,具有益气温阳、活血利水的功效,应用本方,可使本虚得扶,标实能除,切合本病病机,收标本兼治之效。
由此可见,本方对肺心病慢性心衰有良好的治疗和调节作用,符合慢性心衰的现代治疗观点。
文章出处:
新中医1999年第4期第31卷
咳喘
咳喘为咳嗽与喘证的合称,泛指肺气上逆,呼吸急促,气短不续为主证的一类疾病。
其病因多为外邪侵袭,脏腑功能失调,痰浊壅盛及正气虚弱,为临床常见病证。
先生对咳喘一症,具有独特的见解,疗效显着。
1.宣肺治其实、益肾固其本
哮喘日久,往往本虚标实。
由于宿痰内伏,肺气壅盛属实,由于脾虚不运、肾虚不纳属虚,进一步可出现三脏俱虚的症状。
《丹溪
心法•喘》:
“未发宜扶正气为主,已发用攻邪为主”,是治疗哮喘的大法。
先生在临床掌握“宣肺治其实,益肾固其本”的原则,取得—定疗效。
哮喘(支气管哮喘)曹XX,女,11岁。
初诊(出诊,1973年5月II日):
哮喘反复扰人已8年。
近两旬哮喘持续发作,昼夜不已。
呼吸气促,咳嗽剧烈,喷嚏,流涕,倚母怀喘息,不能平卧。
用异丙基肾上腺素喷雾吸入,仅能缓解数分钟。
痰多白沫,不易咳出,额部汗出甚多。
唇紫,苔薄腻,花剥,舌质青,脉细数。
多次急诊用地塞米松、异丙基肾上腺素喷雾,以及氨茶硷、非那更和各种抗菌素等药物,未见效果。
体检:
体温38C,心率130次/分,呼吸38次/分,肺部听到干、湿性罗音。
素有哮喘宿恙,风寒外袭,痰浊壅肺,肺失清宣,郁而化热。
稚体娇弱,邪势方殷,病情危重。
急拟宣肺平喘,化痰祛邪,双剂并进,以冀获效。
生麻黄4。
5g
射干9g炙地龙9g苍耳子9g炙紫菀15g炙百部15g炙苏子9g黄芩9g姜半夏9g白芍9g鲜竹沥30g(另服)。
2剂。
各煎2汁,24小时分4次服完。
二、三诊均用原方加减,5月12日服2剂,5月
13〜15日每天服1齐腹哮喘逐步缓解。
但于5月23日起,突然喷嚏、流涕又作,剧咳,气急出汗,程度较初诊时为轻。
仍用初诊方加减,3天后又缓解。
从6月6日起哮喘症状完全消失,并于8月下旬恢复读书。
参加游泳锻炼,偶有感冒,鼻塞流涕,但均未引起哮喘复发。
以后,平时服培补脾肾方:
党参9g白术9g茯苓9g炙甘草6g胡桃肉12g(打)补骨脂12g熟地12g枸杞子9g淮山药12g苍耳子9g。
另服地龙片(单味地龙生药制成,每片0。
3g,每次吞服5片,日服2次)及胎盘片。
如有感冒、流涕、咳嗽,服标本兼顾方:
生麻黄6g射干9g苍耳子9g陈胆星9g党参9g白术9g茯苓12g胡桃肉12g(打)黄芩9g。
以后又以上方制成丸药调治。
1983年随访,停药多年,哮喘9年来未发。
本例支气管哮喘频发达8年之久,造成病孩痛苦。
在发病时,以治标为主,重用生麻黄(每天9g)之辛散与炙地龙(每天18g)之咸降相配,以宣肺、清热、平喘。
通过长期临床实践,发现两药同用.可加强松弛支气管平滑肌,缓解支气管痉挛,有极好的平喘作用。
至于额上汗出甚多,何以不忌麻黄?
因根据其母亲诉述,病孩平时并无自汗、盗汗,仅在哮喘剧发时出汗,可见并非表虚,故可用麻黄平喘,喘平则汗出自止。
苍耳子祛风宣窍,与地龙相配,有较好的抗过敏作用,为治疗支气管哮喘的要药。
患者痰涎壅盛,郁而化热,故用竹沥、紫菀、半夏等以化痰止咳,黄芩、射干等以清热利咽;
配白芍稍敛麻黄辛散之性。
在用本方治疗初期,除仍用喷雾及氨茶硷外,其他诸药均停用,以后即完全以本方为主;
当哮喘完全控制后,改用培补脾肾法,补脾以四君子为基础,补肾以胡桃肉、补骨脂、熟地为主药。
盖肺为脾之子,培土即所以生金;
肾为气之根,补肾即所以固肺。
通过变法调治,使8年痼疾,得到根治。
叶天士认为喘证“在肺为实,在肾为虚”,此说确实可信。
2.温肾健脾以利水、肃肺化痰以平喘
喘肿之证,上则喘息不平,下则肿势蔓延,病在肺脾肾三脏,病情重笃,危在旦夕。
治法必须抓住温肾阳以驱水湿,暖中土而化浊阴为主。
如单从治肺着眼,徒劳无益。
喘肿(肺原性心脏病)陈乂乂,男,74岁。
初诊(1967年10月6日):
素有慢性咳嗽,经常下肢浮肿。
最近两天,突然心悸、气急加剧,肿势益甚,延及大腿,按之凹陷,咳嗽痰多,咯痰不爽,四肢不温,尿少。
脉弦滑,苔厚灰腻,舌质青紫。
腹部有移动性浊音。
证属脾肾阳虚,气不摄纳,水浊泛滥,肺失肃降。
高龄正虚,邪势猖盛,急宜温肾健牌以利水,肃肺化痰以平喘。
熟附子15g(先煎40分钟)生黄芪15g葶苈子30g光杏仁9g淡姜皮4.5g炙紫菀15g姜半夏9g茯苓皮30g,3剂。
二诊(10月9日):
服上方后尿量剧增,肿势大减,腿肿全退,脚面尚有轻度浮肿,四肢不温,咳嗽气急。
脉弦滑,苔薄腻带灰。
腹部移动性浊音消失。
再用前方加减:
熟附子15g(先煎40分钟)生黄芪15g葶苈子30g桑白皮15g淡姜皮4.5g炙紫菀15g姜半夏9g陈胆星9g,3齐叽三诊(10月12日):
腿足面目水肿全退,气急减而未平,咳嗽已少,痰量亦减,纳呆。
舌质青紫已消,苔薄灰腻,脉弦滑。
再予振心阳,利肺气。
熟附子9g(先煎20分钟)生黄芪15g生麻黄6g射干15g炙紫菀15g炙百部15g姜半夏9g陈胆星9g,4剂。
四诊(10月16日):
肿退喘平,略有咳嗽,胃纳好转,怕冷。
苔薄灰,脉弦滑。
再予前法调治。
处方:
熟附子9g(先煎20分钟)生黄芪9g生麻黄6g射干15g陈胆星9g炙紫菀15g陈皮9g,4剂。
另,附子理中丸100g,每次5g,每日吞服2次。
煎药服完后,再服丸药调理。
本例系哮喘性支气管炎、肺原性心脏病,病情重危.由于肾阳衰惫,膀胱气化失常,以致四肢不温,小便不利;
脾阳不运,水湿泛滥,以致水液停聚,面目肢体浮肿:
肺失肃降,不能通调水道,水气凌心,以致心悸、咳嗽气急不平。
病在肺脾肾三脏,故用附子温肾强心以利尿:
黄芪健脾益气以利尿;
葶苈子泻肺定喘以利尿。
先生常用此三味药为主,随症加味,每能见效。
通过长期实践,认为:
熟附子一般剂量为9g左右,宜先煎20分钟。
对心力衰竭,气
急,浮肿较重者,则剂量应加大到15g,甚至30g.但附子含乌头硷,对各种神经末梢及中枢,先兴奋,后麻痹,如大剂量用之不当,可以致死。
其中毒症状为唇舌发麻、恶心、肢麻、运动不灵、呕吐、面白肢冷、血压下降,最后可出现急性心原性脑缺血综合征。
但久煎即可减除本品毒性,而温肾强心作用并不减弱.因此,如用15g,
应先煎40分钟;
如用30g,应先煎I小时,则不致发生意外。
本例还用紫菀、杏仁、半夏以肃肺平喘,化痰止咳;
淡姜皮、茯苓皮以健脾行水。
初、二诊时,患者气急甚剧,处方未用麻黄,因见肿势严重,舌质青紫等心力衰竭之象,故不宜用;
方中葶苈子、杏仁、桑白皮均有一定的平喘作用,用之无碍.三诊时,气急减而未平,肿势已退,心力衰竭基本控制,故用生麻黄以宣肺平喘。
四诊时肿退喘平,除略有咳嗽怕冷外,诸症悉除,病已化险为夷,遂用原方加减,并于煎药服完后,改服附子理中丸温肾健脾,以资调理。
3.辛温与辛凉相配、宣肺与肃肺同用
外感咳嗽,既见喉痒咳嗽痰多等症,又常兼发热恶寒。
根据先生的临床体会,不必拘泥于辛温与辛凉、宣肺与肃肺的界限,常以辛温辛凉相配,宣肺肃肺
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