阑尾炎病人的护理Word文档格式.docx
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阑尾是盲肠的盲端,内有阑尾粘膜保护,不容易感染。
但是阑尾细且长,阑尾粘膜内有丰富的淋巴滤泡,当身体某些部位感染时,如呼吸道感染、肠道感染,粘膜内淋巴滤泡增生,产生抗体以对抗感染,此时会导致阑尾腔内阻塞;
此外,有人认为暴饮暴食、进食后过度活动,肠蠕动增加,粪石落入,也会导致阑尾腔阻塞。
当阑尾阻塞时,阑尾腔内压增高、血运障碍,粘膜受损(屏障破坏),阑尾腔内大肠杆菌乘虚侵入。
还有人认为,阑尾阻塞后,细菌产生的内外毒素,会直接破坏阑尾粘膜。
2、细菌侵入
阑尾腔内的细菌,主要是大肠杆菌,当阑尾粘膜破坏后,细菌利用其粘附因子、鞭毛等方式侵入人体组织,释放毒素破坏组织细胞,并吸取组织营养而大量繁殖,进一步的释放毒素,破坏更多的组织。
(二)病理
1、单纯性阑尾炎
阑尾外观轻度肿胀,浆膜充血并失去正常外观,表面少量纤维素性渗出物。
这些现象说明,此阶段细菌侵入限于粘膜和粘膜下层,细胞破坏少;
炎症发生(轻度);
植物神经受刺激-肠道排异功能激发-恶心、呕吐现象。
2、化脓性阑尾炎
阑尾外观肿胀明显,浆膜高度充血,表面覆以脓性渗出物,渗出液里有白细胞、坏死组织、细菌。
此阶段侵及肌层和浆膜层,细胞破坏多且液化;
阑尾腔内积脓,腔内压↑;
躯体神经受刺激-痛点明确。
3、坏疽穿孔
阑尾管壁坏死或部分坏死,呈暗紫色或黑色。
发生穿孔,阑尾腔内脓液涌出,污染腹腔。
此阶段细菌破坏+压力封闭动脉血管→全层坏死、穿孔;
细菌可扩散至腹腔,造成腹膜、肠管细胞受感染。
4、阑尾周围脓肿
大网膜具有移动性,有些情况下,穿孔的阑尾可被大网膜包裹。
5、合并症
当阑尾炎发展到化脓性的阶段,细菌有可能通过肠系膜静脉进入门静脉,导致门静脉炎和肝脓肿。
当阑尾炎发展到坏疽穿孔阶段时,腔内细菌进入腹腔,破坏腹膜和肠壁,造成急性化脓性腹膜炎和麻痹性肠梗阻,继而引发组织灌流的改变(休克)及内环境的紊乱(脱水)。
二、临床表现及辅助检查
(一)症状
1、转移性右下腹疼痛疼痛多开始于上腹部或脐周,位置不固定,数小时(6~8小时)后转移并固定于右下腹。
临床意义:
反映病变由粘膜层向肌层的发展;
植物神经→躯体神经。
2、胃肠道反应食欲下降、恶心、呕吐。
特点:
常很早发生,但多不严重。
反映出病变的初始阶段,植物神经受到激惹,引起的反射性反应。
3、全身症状:
病人有乏力、头痛等全身中毒症状;
体温在38℃左右;
若阑尾穿孔,体温可明显升高;
若并发门静脉炎,可有寒战、高热和黄疸。
体温升高的临床意义:
提示毒素入血,刺激脑干体温中枢,调高体温恒定点。
(二)体征
1、右下腹固定压痛压痛点通常位于右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处,即麦氏点。
反映出病变部位。
2、腹膜刺激征腹肌紧张、压痛、反跳痛。
特点:
先出现在右下腹,继而向全腹扩散。
反映出病变由肌层向浆膜层乃至腹腔发展。
3、特殊检查
结肠充气试验(Rovsing征):
一手压住左下腹另手按压近端结肠结肠积气传至盲肠、阑尾,引起右下腹痛为阳性。
腰大肌试验(psoas征):
左侧卧位,右下肢向后过伸→右下腹痛→说明阑尾在盲肠后位。
闭孔内肌试验(obturator征):
仰卧位,右髋、右膝屈曲90°
,向内旋转→右下腹痛→阑尾靠近闭孔内肌。
肛门指检:
肛门指检也称直肠指检,用一两根手指头伸进患者的肛门,阑尾炎者,直肠右前方可有触痛。
4、右下腹包块:
其右下腹可扪及位置固定、边界不清的压痛性包块,其反映了腹膜包裹、阑尾脓肿
5、巩膜黄染:
除体温较高外皮肤巩膜可见黄染,是细菌侵入门静脉,导致门静脉炎、肝脓肿的证据。
(三)辅助检查:
1、血常规:
有白细胞计数和中性粒细胞比例的增高。
白细胞计数可高达10-20×
109/L,可发生核左移现象。
反映出毒素入血,刺激骨髓造血系统造血。
2、腹部平片-盲肠扩张、液气平面
3、B超-可见肿大阑尾
4、CT-与B超同
三、医疗处置
(一)术前的必要诊断
1、血尿粪常规
2、凝血酶原时间
3、必要时,B超或CT
(二)治疗
1、非手术治疗
针对细菌侵入,机体抵抗力较好的病人
措施:
禁食、补液、大剂量抗生素协助机体抵抗力杀灭细菌
2、手术治疗
针对细菌侵入严重,机体抵抗力较差的病人切除坏死阑尾避免病情恶化。
【医护合作问题及护理诊断】
一、医护合作问题
1、阑尾组织结构的破坏/与细菌侵入有关
阑尾组织结构的破坏/与细菌侵入有关,是阑尾炎病人最主要的问题,这是医生和护士共同需要解决的,视为医护合作性问题。
根据疾病过程,从理论上我们知道,阑尾粘膜被破坏之后细菌侵入,对阑尾管壁各层组织进行破坏,这种破坏是有阶段性的,比如在单纯性阑尾炎阶段,病变在粘膜层,医疗处置往往仅需给予抗生素,而在化脓性阶段则需要手术处理。
不同的处置,我们护理人员与医生合作的内容不同。
在临床上,在医生诊断明确的基础上,如果我们知道疾病过程,知道疾病过程各个阶段的临床表现,我们就能通过解释临床表现,发现病人处于疾病的哪个阶段,继而明确与医生合作的内容。
链接:
疾病过程与临床表现的对应关系
在单纯性阑尾炎阶段,阑尾管壁组织的破坏局限在粘膜层,炎症轻微,毒素刺激内脏神经,患者仅出现数小时(6~8小时)上腹部或脐周疼痛,多可忍受,伴有胃肠道反应,如食欲下降、恶心、呕吐。
发展到化脓性阑尾炎阶段,阑尾管壁组织的破坏发展到肌层,毒素通过浆膜层渗出到腹腔(局部),刺激了腹膜上的躯体神经,故患者腹部疼痛转移到右下腹,右下腹固定压痛、严重者局部还有反跳痛、腹肌紧张,出现体温升高,白细胞计数升高等表现。
化脓性阑尾炎演变至门静脉炎、肝脓肿阶段,则可有寒战、高热和黄疸。
当阑尾坏疽穿孔,阑尾腔内细菌涌入腹腔,腹腔内腹膜组织受到破坏,全腹出现腹膜刺激征,即腹肌紧张、压痛、反跳痛。
进一步的发展演变可至肠梗阻、腹膜炎,继而休克,对应出现相应的临床表现。
链接:
疾病过程与治疗的对应关系
阑尾炎的疾病过程可以分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿和合并症。
在单纯性阑尾炎阶段,如果细菌毒力小,机体抵抗力强,机体尚可自愈。
此时,医疗处置给予抗生素,协助机体共同杀死细菌,是为保守治疗。
一旦进入化脓性阑尾炎阶段,疾病已经不可逆,需要手术切除阑尾。
如果阑尾穿孔,细菌进入腹腔,则在切除阑尾的同时,还需要做腹腔清理,腹腔引流;
如果发生门静脉炎、肝脓肿,除手术切除阑尾之外,还需要大剂量的抗生素的应用;
如果发生腹膜炎、肠梗阻,医疗处置还会发生变化。
2、与医疗处置有关的潜在并发症的发生
术后早期并发症:
(1)切口感染
切口类型分为清洁切口、污染切口和感染切口。
阑尾炎的手术切口属于污染切口。
清洁切口和污染切口被感染,就叫切口感染。
即手术切口下组织被细菌破坏。
手术切开使病人皮肤屏障破坏,虽然术前、术中使用了无菌技术进行预防,但术后如若忽视护理,细菌仍然会侵入伤口,造成切口感染。
常发生于术后3-4天,发生率3%-4%。
临床表现:
①切口红肿、疼痛增加。
严重者②体温升高、脉搏加速③白细胞计数↑。
(2)切口裂开
切口裂开是指,术后被切开的皮肤与皮下组织被缝线连接,若皮肤及皮下组织长时间不愈合,当腹压升高时,缝线断裂,组织裂开这么一个状态。
与营养缺乏自愈能力低下、局部感染愈合能力低下等有关。
(3)腹腔脓肿
腹腔脓肿是指腹腔内某一间隙或部位组织因残留的细菌坏死液化,被肠曲、内脏、腹壁、网膜或肠系膜等包裹,形成局限性脓液积聚。
包括膈下脓肿、肠间脓肿和盆腔脓肿。
术中彻底清理腹腔和安置引流管是预防腹腔脓肿的措施。
三种类型的腹腔脓肿对病人危害最轻,处理最容易的是盆腔脓肿。
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膈下脓肿的临床表现
(1)毒血症:
早期为细菌性毒血症的表现,即在康复过程中突然发生间歇或弛张型高烧,有时是寒战、高热、食欲减退、脉率快或弱而无力乃至血压下降。
(2)疼痛:
上腹痛、在深呼吸和转动体位时加重,有持续性钝痛向肩背部放散,脓肿大时可有胀痛气急、咳嗽或打嗝。
(3)膈下和季肋区有叩击痛、压痛若脓肿表浅时该处皮肤有可凹性水肿。
(4)患侧之呼吸动度变小,肋间隙不如健侧明显。
(5)肝浊音界升高。
(6)约25%的病例脓腔中含有气体可叩击出四层不同之音响区,最下层为肝浊音或脓腔的浊音,上层为气体之鼓音,再上层为反应性胸腔积液或萎缩肺的浊音,最上层为肺之清音。
(7)患侧肺底部呼吸音减弱或消失。
(8)白细胞计数升高及中性粒细胞比例增加。
晚期并发症:
粘连性肠梗阻
粘连性肠梗阻(AdhesiveIntestinalObstruction)是指由于腹腔内组织的破坏、炎症引起肠管黏连导致肠道不通。
参见肠梗阻。
二、护理诊断
1、恐惧(Fear)/与失控和后果不可预测有关
恐惧是指,个体或群体在感知到可识别的危险时,所经历的生理或情绪困扰的状态。
恐惧是害怕的最高级别,与疼痛一样,是一种保护性机制。
疼痛让个体知道哪一部位出现了损害,恐惧则动员个体的“战斗或逃避”行为(能力),以应付潜在的或现存的威胁(安全的需要),是个体的因应机转。
所以,恐惧是对危险的正常的适应性反应。
住院、手术、麻醉、有侵入性检查等,使病人处于失控和后果不可预测的状态,这时病人有些病人就会发生恐惧,而有些病人不会。
故护理人员在诊断恐惧时,需要注意收集证据。
主要特征:
恐惧、惊骇和警戒的表情
次要特征:
⑴主诉:
恐慌和不能摆脱的感觉;
⑵行为表现:
哭泣、攻击、逃脱、过度警觉、强迫性举止;
⑶内脏与躯体活动:
①骨骼肌抖动、肌肉紧张、四肢无力②心血管表现为心悸、脉快、血压增加③呼吸系统表现出气短、呼吸频率加快④消化系统表现食欲不振、恶心/呕吐、腹泻/急迫便意、口/喉干⑤泌尿生殖系统表现为尿频尿急⑥皮肤表现出潮红或苍白、出汗⑦中枢神经系统/知觉系统表现为:
晕厥、失眠、注意集中困难、情绪激惹、恶梦、瞳孔增大。
2、不舒适/与疼痛有关
疼痛是一个常见的现象,是机体的一种保护性机制,让个体知道那一部位出现了损害。
可是,急慢性疼痛却是造成个体不舒适的最主要的相关因素,此外还有不能活动或禁食也能造成个体不舒适。
阑尾炎病人术前的禁食和疼痛,都会使病人处于不舒适的状态。
个体自述或表现出某种不舒适(如:
疼痛、恶心、呕吐、瘙痒)
⑴自主神经对急性疼痛的反应,如血压升高、脉搏加快、呼吸加快、出汗、瞳孔放大。
⑵防御姿势。
⑶面部表情痛苦、哭泣、呻吟。
【治疗配合与护理计划】
一、治疗配合
(一)阑尾组织结构的破坏
护理人员需要明确的是:
术前协助医生完善检查,
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