第7章节风湿病用药Word文档下载推荐.docx

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7.1.2.2糖皮质激素21

7.1.2.3免疫抑制药23

7.1.2.4生物制剂31

7.1.2.5软骨保护剂35

7.2痛风及其用药36

7.3骨科疾病及其用药39

7.3.1运动系统慢性损伤及其用药39

7.3.1.1腰肌劳损及其药物治疗40

7.3.1.2滑囊炎和肌腱炎及其药物治疗40

7.3.1.3肩关节周围炎及其药物治疗40

7.3.1.4髌骨软骨软化症及其药物治疗40

7.3.1.5胫骨结节骨软骨病及其药物治疗40

7.3.1.6周围神经卡压综合征及其药物治疗41

7.3.2骨病及其用药41

7.3.2.1颈椎退行性疾病及其药物治疗41

7.3.2.2腰椎退行性疾病及其药物治疗41

7.3.2.3骨、关节疾病及其药物治疗42

7.3.2.3.1非化脓性关节炎及其药物治疗42

7.3.2.3.2感染性骨、关节炎及其药物治疗42

7.3.2.4骨质疏松及其药物治疗42

7.3.3中枢性骨骼肌松弛剂及其他药物43

本章包括下列常见疾病的药物治疗方案

1关节痛

2类风湿关节炎

3强直性脊柱炎

4银屑病关节炎

5骨性关节炎

6系统性红斑狼疮

7皮肌炎和多肌炎

8韦格纳肉芽肿

9风湿热

10痛风

11运动系统慢性损伤

12骨病

7.1风湿病及其药物治疗

风湿病（rheumaticdiseases）包括因多种不同病因累及骨骼肌、关节的疾病，故又称肌骨骼系统病。

这些疾病除有局部肌肉、关节的急、慢性疼痛或（和）相应的症状外，往往有累及其他多个系统的症状。

其病因有炎症、自身免疫、代谢或感染后反应异常等。

它们的发病机制各异，以致各病的症状组合重叠但又各不相同。

治疗风湿性疾病时，因对其病因不明或不能去除病因，因此治疗上常采取对症的及控制疾病进展的两类药物。

前者主要针对关节痛或肿、腰或脊柱痛、高热等采取对症治疗；

后者则诱导疾病进入缓解状态,并保持关节、器官、组织的功能。

7.1.1常见的风湿病及其药物治疗

7.1.1.1关节痛和关节炎及其药物治疗

关节痛（arthralgia）和关节炎（arthritis）时关节是最常累及的组织，受累后的症状为疼痛、有的伴有肿胀。

关节痛是许多自身免疫性风湿病（又名结缔组织病）共有症状，也是一个致人不安的症状，有必要探索其原发病而予以治疗，同时必需给予镇痛药对症治疗。

在病因（如外伤）或原发病未能控制时亦应给以镇痛药治疗。

7.1.1.2类风湿关节炎及其药物治疗

类风湿关节炎（rheumatoidarthritisRA）累及多个关节的慢性炎症性自身免疫病。

其主要症状为对称性的小关节晨僵,肿痛，功能障碍，部分病人伴有低热、乏力、血管炎等。

本病应在早期就进行合理治疗，否则必致骨破坏、关节畸形和功能丧失。

1、用药目的和原则：

（1）尽早应用抗风湿药以控制关节炎症，避免出现不可修复的骨破坏，防止关节畸形和功能障碍。

诊断有困难的关节炎尽早转到有条件的医疗单位就诊。

（2）常用于治疗RA的非生物性改变病情抗风湿药（DMARDs）有：

甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特（LEF）、柳氮磺吡啶（SSZ）、羟氯喹或氯喹（HCQ或CQ）、雷公藤多苷。

生物性DMARDs有TNF拮抗剂、利妥昔单抗。

（3）DMARDs的选择和用法是依据于病人的病程、病情活动度、影响预后的指标来决定。

DMARDs可以联合或单独应用，宜尽早使用。

并定期根据疾病活动度的变化来调整药物。

（4）非甾体抗炎药（NSAIDs）,糖皮质激素是控制关节肿痛症状为主。

为对症或过渡期治疗的药物。

（5）这三类抗风湿药物各有不良反应，尤其是长期服用者，故宜定期（1-3月）监测血象、肝肾功能等有关项目，以保证服药安全性。

2、治疗类风湿关节炎药物有：

（1）免疫抑制剂亦称疾病缓解抗风湿药，这类药物可以阻止RA的病情发展，但无根治作用。

它们减轻RA的症状，有的有停止骨破坏的作用。

（2）非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrugsNSAID）用于减轻关节炎病人的关节痛、肿的症状，起效较快，改善其生活质量。

但不能控制病情进展，故需与免疫抑制剂同时应用。

（3）糖皮质激素抗炎力强，可迅速控制关节肿痛症状。

在某些关节炎病人可能起DMARD样作用。

应用不当时有较大不良反应。

（4）TNF拮抗剂（tumornecrosisfactorantagonist）是抑制TNF（致炎性细胞因子）的靶向生物制剂。

它对炎性关节症状、炎症指标的控制有较好作用。

它亦有一定阻止骨破坏进展、甚或修复作用。

然而它不根治RA。

目前它被列为生物性DMARD类。

7.1.1.3系统性红斑狼疮及其药物治疗

系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症反应为突出表现的弥漫性结缔组织病。

SLE特征性的皮肤黏膜损害是蝶形红斑，光敏感、脱发、盘状红斑和口鼻黏膜溃疡等。

SLE常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏。

50%～70%的SLE出现狼疮性肾炎（lupusnephritis,LN），临床表现为蛋白尿，尿红细胞增多，晚期肾功能不全，它对预后影响大。

此外，还有神经精神狼疮（neuropsychiatriclupusNPSLE）或侵害呼吸系统、心脏、肠系膜等。

一、治疗SLE用药目的和原则：

（1）早期诊断和早期治疗，避免或延缓不可逆的组织脏器的病理损害。

糖皮质激素和免疫抑制药物是治疗SLE的主要药物，选择时需权衡治疗的风险与效益之比，制定具体的治疗方案。

（2）轻型的SLE，虽有狼疮活动，而无明显内脏损害者，药物治疗包括：

非甾体类抗炎药（NSAID）和抗疟药。

抗疟药对减少病情的活动、减少激素的副作用方面效果肯定。

据病情可加用糖皮质激素。

必要时考虑使用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。

（3）重型SLE的治疗分为诱导缓解和巩固治疗两个阶段，诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病迅速缓解。

根据病情选用日≧1mg/Kg剂量的糖皮质激素及免疫抑制剂如环磷酰胺并用。

病情好转后再调整药物。

维持治疗的目的是保持疾病的稳定，防止复燃。

维持期糖皮质激素量减为一日≦10mg,免疫抑制剂也可调整剂量和类别。

（4）难治性狼疮可以选用B细胞清除生物制剂，利妥昔单抗（抗CD20抗体）治疗。

7.1.1.4强直性脊柱炎及其药物治疗

强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis,AS）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯脊柱和骶髂关节，临床上主要表现为炎性腰背痛或僵硬，部分患者可有外周关节炎、肌腱端炎、眼炎等表现。

该病主要累及青壮年，疾病晚期出现脊柱强直、畸形和功能受限。

有明显的家族聚集倾向，与HLA-B27强相关。

确切病因不清楚。

AS的治疗包括教育、休息、适度的体能锻炼、非甾体类抗炎药和物理治疗。

与RA相比，在改善病情药物中，目前只有柳氮磺吡啶被证实对有外周关节受累的AS患者有一定的疗效，对中轴脊柱病变则效果不明显。

目前显示，肿瘤坏死因子拮抗剂对AS和其他脊柱关节病有效，然而它不具有改善AS骨韧带结构性病变的作用。

用药目的和原则：

（1）早期应用足量NSAID能够有效改善患者脊柱或外周关节疾病的疼痛和僵硬感，常用的NSAID包括传统的非选择和选择性COX-2抑制剂；

（2）传统DMARDs疗效不肯定，且长期服用有不良作用。

故不推荐使用。

柳氮磺吡啶可能对AS外周关节炎有一定疗效。

（3）病情不能控制者，可应用生物制剂（TNF拮抗剂）治疗。

（4）部分外周关节炎患者，可考虑关节腔内注射糖皮质激素。

7.1.1.5银屑病关节炎及其药物治疗

银屑病关节炎（psoriaticarthritis，PsA），银屑病中有约10%-30%患者的关节可以受累。

所受累的关节部位有远端指（趾）间关节、脊柱、骶髂关节等，其轻重不一；

部分患者可出现难以控制的、甚至残毁型的关节炎，导致严重残疾。

（1）NSAID改善银屑病关节炎的关节及脊柱症状。

（2）DMARDs控制银屑病的关节炎和皮疹，阻止病情进展。

包括甲氨蝶呤，来氟米特，两者可联合应用。

（3）对常规DMARDs疗效不佳的患者，可考虑应用生物制剂，TNF拮抗剂。

（4）外周关节炎严重的患者，可考虑局部关节腔注射糖皮质激素治疗。

不建议系统性用糖皮质激素治疗，因在停药引起严重复发。

7.1.1.6多发性肌炎和皮肌炎及其药物治疗

多发性肌炎（polymyositis）、皮肌炎（dematomyositis）均属非化脓性炎性肌病，有的尚伴有特征性皮肤改变的自身免疫病。

它们都以对称性的近端肌无力，血清肌酶升高，肌电图出现肌源性损害（炎症和坏死）为其临床特征。

常可累及肺脏。

多发性肌炎指无皮肤损害的肌炎，伴有Gottron型皮疹的肌炎则称皮肌炎。

（1）诊断明确后，尽早开始药物治疗。

急性期以糖皮质激素作为首选用药。

对病情反复及重症患者应及时联合应用免疫抑制剂。

（2）大剂量静脉注射免疫球蛋白静脉滴注或血浆置换对部分重症患者有改善效果，但不能替代糖皮质激素或免疫抑制剂。

（3）合并恶性肿瘤患者在切除肿瘤后，肌炎症状可自然缓解。

（4）监测药物不良反应，定期检查血常规、肝肾功能等指标，及时调整药物。

7.1.1.7干燥综合征及其药物治疗

干燥综合征（Sjogren'

ssyndrome,）是主要累及外分泌腺体、亦可累及其他组织的系统性自身免疫病。

异常的免疫反应造成了干燥综合征患者泪腺和唾液腺的破坏和功能异常，出现眼干、口干等症状。

许多患者的异常免疫反应还累及血液、肝、肾、肺等重要脏器，造成血细胞减少、小胆管炎、肾小管酸中毒、肺间质病变，病情严重者可危及生命。

大约5%的患者可最终发展成为淋巴瘤。

（1）对症治疗缓解口、眼干燥的症状。

采用代替疗法，多用人工制成替代眼泪的滴眼药。

保持口腔卫生。

（2）针对泪腺和唾液腺功能下降可予以胆碱能受体激动剂，增强分泌外分泌腺的功能，刺激唾液和泪液分泌。

（3）对本病造成的肾小管酸中毒应予补钾、纠正酸中毒治疗，病情严重者应予糖皮质激素和免疫抑制剂。

（4）根据不同临床特点制定相应治疗方案，重要脏器如肺、血液、肝、神经受累时采用糖皮质激素及免疫抑制治疗。

（5）羟氯喹可缓慢降低本病高球蛋白血症。

也可改善唾涎腺、泪腺功能。

7.1.1.8系统性硬化症及其药物治疗

系统性硬化症（systemicsclerosis）是以皮肤组织间质和血管纤维化为基本病理改变的自身免疫病。

疾病早期出现皮肤肿胀性反应，随后出现显著的皮肤的肿胀、硬化（失去弹性），继以萎缩。

组织间质的纤维化也发生在心、肺、肾、胃肠道等内脏器官，造成其功能障碍。

系统性硬化病变的严重程度和进展速度变化较大，对治疗的反应一般较差，脏器受累者预后很差。

（1）积极减少雷诺现象发作，采用保暖、血管扩张剂。

控制肺动脉高压、肺间质纤维化等脏器损伤的进展。

（2）