广中医西外复习文档格式.docx

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8.切开空腔脏器先用纱布保护周围组织以防止或减少污染；

9.参观人员不能太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走动；

10.手术进行时不应开窗或用风扇，室内空调风口不能吹响手术台。

△细胞外液阳离子Na+，阴Cl-,HCO3-,蛋白质。

细胞内液阳离子K+,Mg2+，阴HPO4-,蛋白质

△体液平衡及渗透压的稳定是神经-内分泌系统调节的。

体液正常渗透压通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢复和维持，血容量的恢复和维持是通过肾素-醛固酮系统。

两系统共同作用于肾，调节水及钠等电解质的吸收及排泄，从而维持体液平衡。

酸碱平衡：

肺的呼吸排出CO2，使血中PaCO2下降，即调节了血中的H2CO3。

肾的调节：

1通过Na+-H+交换而排出H+；

2通过HCO3-重吸收而增加碱储备；

3通过产生NH3+并与H+结合成NH4+后排出H+；

4通过尿的酸化过程排出H+

类型

丢失成分

典型病例

临床表现

实验室检查

等渗性

等比Na,H2O

肠瘘

舌干、不渴

血浓缩，血Na正常

低渗性

Na＞H2O

慢性肠梗阻

神志差、不渴

血Na降低

低钠血症

高渗性

Na＜H2O

食管癌梗阻

口渴

血Na升高

高钠血症

等渗性缺水：

最常见。

机体水和钠的丢失呈等比例，或失液后经机体调节，使血清钠浓度和血浆渗透压与正常值相一致。

a病因：

呕吐腹泻等大量丢失接近等渗溶液；

大量胸、腹水形成；

血浆、血液丢失等。

b表现：

1恶心厌食乏力少尿，不口渴，缺水外貌；

2体液丧失量达体重5%时出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降；

3达6~7%时出现休克。

c诊断：

消化液或其他体液大量丧失。

实验室检查：

RBC/Hb/HCT↑，血清Na+/Cl-无明显↓，尿比重↑，作血气分析判断有无酸/碱中毒。

d治疗：

消除病因；

静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水（≥5%，3000ml；

<

5%，上述用量的1/2~2/3）等渗盐水补量（L）＝Hct实测值/正常值×

体重（kg）×

0.2；

再加日需水量2000ml和氯化钠4.5g。

低渗性缺水：

低容、低钠、低渗；

失Na+多于失水，血清Na+<

130mmol/L；

血浆渗透压<

280mmol/L；

伴有细胞外液量减少

1肾外原因（丢失等渗或低渗性体液）2肾性原因（经肾失钠或过度利尿）

1易出现休克，出现脱水外貌2一般无口渴感，常见恶心呕吐、头晕视觉模糊、软弱无力等，当循环血量明显下降，体内代谢产物潴留，可出现神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱和昏迷等。

尿比重在1.010以下，尿Na+和Cl-明显减少；

血钠浓度低于135mmol/L；

红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值增高。

1处理致病原因2补充含盐溶液或高渗盐水3输注先快后慢、分次完成，每8~12h根据临表及检查数据调整（血Na+、Clˉ、血气和CVP等）。

补钠量（mmol）计算公式=[血钠正常值-血钠值]×

体重（kg）×

0.6（女0.5）

高渗性缺水：

低容、高渗、钠浓度高；

失水多于失钠，血清Na+浓度>

150mmol/L；

血浆渗透压>

310mmol/L；

细胞外液量明显减少

单纯失水（过度通气、发热、甲亢、尿崩症）2丧失低渗体液（消化道、出汗、利尿）

1轻度缺水出现口渴2中度缺水出现缺水外貌，极度口渴、乏力尿少、尿比重增高、烦躁不安3重度缺水上述症状+躁狂谵妄幻觉昏迷

尿比重高；

红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高；

血钠浓度升高，在150mmol/L以上

1解除病因2补液：

5%葡萄糖或0.45%NaCl，补充量按每丧失体重的每1%补液400~500ml，分次补给，再加每天正常需要量3补水应同时补钠，尿量超过40ml/h补钾。

水中毒：

高容量性低钠血症，当水的摄入过多，超过神经-内分泌系统调节和肾脏的排水能力时，使大量水分在体内潴留，导致细胞内、外液容量扩大，并出现包括低钠血症在内的一系列症状和体征，被称为水中毒。

低钠血症：

血清钠离子浓度<

135mmol/L，血浆呈低渗状态

高钠血症：

血清钠离子浓度>

150mmol/L，血浆呈高渗状态

低钾血症：

血清钾浓度低于3.5mmol/L

a病因：

①长期进食不足；

②应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭的多尿期以及盐皮质激素过多，使肾排钾过多；

③补液病人长期接受不含钾盐的液体，或钾盐补充不足；

④呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等；

⑤钾从组织内转移，见于大量输注葡萄糖和胰岛素，或代谢性呼吸性碱中毒时。

肌无力；

腹胀、肠麻痹；

心律失常。

典型心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延迟和U波。

还可导致代谢性碱中毒，但尿呈酸性。

c治疗：

分次补钾。

无法口服者静脉补给。

补钾量参考血钾浓度降低程度每升溶液，每天补钾40~80mg（氯化钾3~6g），如还是无法纠正，就逐渐递增补钾量。

每升溶液含钾量不宜超过40mmol（氯化钾3g），缓慢滴注，输入钾量控制在20mmol/h以下。

如伴休克，先输给晶体液及胶体液，待尿量超过40ml/h再静脉补钾。

临床常用10%氯化钾。

高钾血症：

血钾浓度超过5.5mmol/L。

1进入体内的钾量太多；

2肾排钾功能减退、应用保钾利尿剂；

3细胞内钾的移出以及酸中毒。

神志模糊、感觉异常、肢体软弱无力等。

严重出现皮肤苍白发冷青紫低血压等。

最危险是导致心搏骤停。

有引起高钾血症原因的病人，出现无法用原发病解释的临床表现时，应作血钾浓度测定。

停用含钾药物。

①促使K+转入细胞内；

②阳离子交换树脂的应用；

③透析疗法

代酸HCO3-↓酸↑；

代碱H+↓HCO3-↑；

呼酸PaCO2↑；

呼碱PaCO2↓

代谢性酸中毒：

由于酸性物质的积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多，引起代谢性酸中毒。

a原因：

1酸多，消耗HCO3-↑（固定酸产生↑、酸排出↓、外源性酸摄入过多、高血钾）2碱少（HCO3-丢失↑、HCO3-回收↓、血液稀释性HCO3-↓）

b表现：

轻度无明显症状；

重症有疲乏/眩晕/嗜睡、感觉迟钝或烦躁，最明显是呼吸又深又快，呼吸肌明显收缩。

呼出气体有酮味。

心率加快血压偏低，可伴缺水，还会昏迷甚至休克。

c诊断：

严重腹泻、肠瘘、休克病史，又有深而快的呼吸。

做血气分析，失代偿期pH正常，HCO3-、BE、PaCO2↓，二氧化碳结合力下降。

病因治疗+补充体液；

血浆HCO3-＜15mmol/L要补充碱液（碳酸氢钠），所需碱液（mmol/L）=-BE×

体重kg×

0.6补碱时要防止低钾血症、低钙血症。

代谢性碱中毒：

体内H+丢失或HCO3-增多引起。

胃液丧失过多；

碱性物质摄入过多；

缺钾；

利尿剂的作用。

一般无明显症状；

有时呼吸变浅变慢、嗜睡等，低钾血症和缺水症状。

严重会昏迷。

失代偿期pH和HCO3-明显↑，PaCO2正常。

代偿期pH正常HCO3-、BE↑，可伴低氯血症和低钾血症。

d治疗：

输注等渗盐水或葡萄糖盐水，补液兼补Cl-，必要时补盐酸精氨酸，尿量超过40ml/h开始补氯化钾。

△输血：

补充血容量、改善循环、增加携氧能力，提高血浆蛋白，增进机体免疫力和凝血功能。

a适应症：

1）大量失血：

失血量达总血容量10~20%时刻输入适量晶体液、胶体液或少量血浆代用品；

20%时+适量浓缩红细胞CRBC；

低于30%不输全血；

超过30%输全血+CRBC各半。

2）贫血或低蛋白血症：

前者输CRBC，后者输血浆或白蛋白。

3）重症感染：

中性粒细胞低下和抗生素效果不佳，输入CRBC。

4）凝血异常。

*输血指南：

Hb＞100g/L不需要输血；

＜70g/L输CRBC；

70~100g/L根据情况输血。

b注意事项：

输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配合单，并检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常及保存时间。

除生理盐水外，不向血液内加入任何其他药物和溶液，以免产生溶血或凝血。

输血时应严密观察病人，询问有无不适症状，检查体温、脉搏、血压和尿液颜色等，发现问题及时处理。

输血完毕后仍需观察病情，及早发现延迟型输血反应。

输血后血袋应保留2小时以备必要时化验检查。

c并发症：

*1发热反应（常见）：

多发生于输血开始后15m~2h。

畏寒、寒战和高热，同时伴有头痛出汗恶心呕吐及皮肤潮红。

原因：

免疫反应、致热源、细菌污染和溶血。

治疗：

轻减慢速度，重停止输血。

畏寒寒战要保暖，发热服阿司匹林，寒战肌注异丙嗪25mg或哌替啶50mg。

*2过敏反应：

皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹。

对血中蛋白质物质过敏；

因多次输血导致体内产生多种血清免疫球蛋白抗体。

局限性皮肤瘙痒或荨麻疹口服抗组胺药如苯海拉明25mg。

反应严重停止输血，皮下注射肾上腺素和（或）静脉滴注糖皮质激素。

*3溶血反应（最严重）：

沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸。

最早征象是不明原因的血压下降和手术野渗血。

延迟性溶血反应发生在术后7~14天。

原因：

误输ABO血型不合的血液，由补体介导、以红细胞破坏为主的免疫反应；

输入有缺陷的红细胞引起非免疫性溶血；

自身免疫贫血。

治疗：

停止输血。

①抗休克，输入同型血液或浓缩血小板或凝血因子和糖皮质激素，以控制溶血性贫血；

②保护肾功能，给予5%碳酸氢钠250ml；

③DIC明显考虑肝素治疗；

④血浆交换治疗。

4细菌污染反应：

污染弱仅发热、污染强出现内毒素性休克和DIC。

表现有寒战、高热、烦躁、呼吸困难、恶心呕吐、发绀、腹痛、休克。

①中止输血并取样进行细菌检查；

②抗感染抗休克治疗。

5循环超负荷6输血相关的急性肺损伤7输血相关性移植物抗宿主病8疾病传播

9免疫抑制10大量输血的影响：

低体温、碱中毒、暂时性低血钙、高血钾及凝血异常。

△休克：

是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，是一个由多种病因引起的综合征。

氧供不足和需求增加是