三甲办第四章16节解读内容初稿Word下载.docx
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1.各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作,有记录。
2.院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。
【A】符合“B”,并
1.依据医院规模,设置独立的质量与安全管理部门,配置充足人力。
2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。
4.1.1.2
职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。
1.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。
2.根据医院总体目标,制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。
4.定期分析医疗质量评价工作的结果。
5.有履行指导、检查、考核的工作记录。
1.有专门的质量管理部门,配置充足人力,对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。
2.有多部门质量管理协调机制。
3.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控,有相应措施。
医院质量与安全管理工作有持续改进,成效明显,逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。
4.1.1.3
科主任是科室质量与安全管理第一责任人,负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。
【C】科室制定医疗部质控检查
1.有科室质量与安全管理小组,科主任为第一责任人。
2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。
3.有科室质量与安全工作制度并落实。
4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。
【B】符合“C”,并科室有记录医疗部质控检查
1.对科室质量与安全进行定期检查,并召开会议,提出改进措施。
2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。
3.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。
科室质量与安全水平持续改进,成效明显。
科室有记录医疗部质控检查
4.1.2有医院质量管理委员会组织体系,包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。
定期研究医疗质量管理等相关问题,记录质量管理活动过程,为院长决策提供支持。
4.1.2.1
有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会,人员构成合理,职责明确。
行政部医疗部质控
1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人,统一领导和协调各相关委员会工作。
行政部
2.各相关委员会包括:
医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。
3.各委员会有明确的职责与人员组成。
4.有人体器官移植资质的医院,应设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会。
1.有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会,统一领导和协调各相关委员会工作。
2.各委员会人员构成合理,能履行职责,确保发挥委员会功能。
在医院质量与安全管理委员会统领下,各相关委员会运行良好,在质量与安全管理及持续改进中发挥作用。
4.1.2.2
医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用。
1.各委员会定期召开相关质量与安全会议,每年不少于2次,有记录。
2.各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报,为医院制定年度质量与安全管理目标及计划,提供决策支持。
依据医院总体质量与安全管理目标,研讨本领域内质量相关问题,提出改进方案,推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。
各委员会分工协作,共同推进医院质量与安全管理及持续改进,效果明显。
二、医疗质量管理与持续改进
4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案,并组织实施。
4.2.1.1
有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
【C】院:
医疗部质控
1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。
【B】符合“C”,并院:
1.落实医疗质量考核,有记录。
2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。
【A】符合“B”,并院:
1.持续改进有成效。
4.2.1.2
有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
医疗部医务、质控
1.有医疗质量关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)管理标准与措施。
科制定、备份、组织实施、记录
2.有重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等)的管理标准与措施。
3.有主管职能部门监管。
院:
1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施,并落实
员严格执行
2.主管部门履行监管职责,对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈,有改进措施。
持续改进有成效。
4.2.2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。
4.2.2.1
根据法律法规、规章规范以及相关标准,结合本院实际,制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度,并及时更新,切实保证医疗质量。
医疗部医务
1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准,且符合本院实际。
2.有完善的质量管理制度规章制度,并有明确的核心制度。
1.能够覆盖本院医疗全过程。
2.对制度的管理规范,对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程。
对制度能够定期修订和及时更新。
4.2.2.2
执行医疗质量管理制度,重点是核心制度。
【C】科备份、培训计划、记录、成绩登记
1.落实各项医疗质量管理制度,重点是核心制度。
2.有医院及科室的培训,医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
员笔记、记忆、
院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。
医疗部质控科定期检查,记录检查情况、并有整改措施。
(暂定自2012年1月开始准备,每月两次)
医疗部质控科在记录中有体现。
4.2.2.3
有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。
科制定并反馈
2.对医务人员进行培训,使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
科备份、培训计划、记录、试卷及成绩登记
对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。
院:
根据医学发展和本院实际,对规范和指南及时进行补充完善。
科备份
4.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”,强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
4.2.3.1
坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”,强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
科教信息部
【C】院:
科教信息部
1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。
4.有指定部门或专职人员负责实施。
【B】符合“C”,并院:
落实培训及考核计划,在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。
有记录
【A】符合“B”,并院:
在岗人员参加“三基”考核合格率100%。
4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的机制,按规定报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷,不隐瞒和漏报。
4.2.4.1
有医疗风险管理方案。
医疗部医务、质控
1.有医疗风险管理方案,包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。
2.有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范,并严格落实,防范不良事件的发生。
3.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。
对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。
1.建立跨部门的协调与讨论机制。
2.有信息化的医疗风险监控与预警系统。
医疗部质控院:
4.2.4.2
落实患者安全目标。
医疗部医务科针对本科存在的患者安全隐患,制定预防措施并实施,并将执行情况反馈、持续改进,记录。
包括患者从门诊到出院的整个过程。
1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。
2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。
3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。
员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
科备份、培训计划、记录、试卷及成绩登记。
员笔记、记忆、员严格执行
主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈,有改进措施。
1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。
2.员工有较强的患者安全服务意识,医院逐步形成人人参与的安全文化。
4.2.4.3
开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。
医疗部医务、质控客户服务部
医疗部医务院:
客户服务部
1.有防范医疗风险的相关教育与培训,其中包括患者安全典型案例的分析。
2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。
3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于80%。
对培训效果进行追踪与评价,有持续改进。
4.2.5医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理,通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动,并做好质量改进效果评价。
4.2.5.1
医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育,至少掌握1~2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具,改进质量管理工作。
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