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在病理上充实了痰瘀阻碍肺气的理论。
清代.《张氏医通肺痿》说:
盖肺胀实证居多。
《证治汇补咳嗽》认为肺胀:
又有气散而胀者宜补肺,气逆而胀者宜降气,当参虚实而施治。
提示肺胀应当分虚实辨证论治。
根据肺胀的临床表现,主要见于西医学中慢性阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病,也见于老年性肺气肿,当这些疾病出现肺胀的临床表现时,可参考本节进行辨证论治。
【病因病机】
本病的发生,多因久病肺虚,痰瘀潴留,每因复感外邪诱使本病发作加剧。
1.肺病迁延肺胀多见于内伤久咳、久喘、久哮、肺痨等肺系慢性疾患,迁延失治,逐步发展所致,是慢性肺系疾患的一种归宿。
因此,慢性肺系疾患也就成为肺胀的基本病因。
2.六淫乘袭六淫既可导致久咳、久喘、久哮、支饮等病证的发生,又可诱发加重这些病证,反复乘袭,使它们反复迁延难愈,导致病机的转化,逐渐演化成肺胀。
故感受外邪应为肺胀的病因。
3.年老体虚肺胀患者虽可见于青少年,但终归少数,而以年老患者为多。
年老体虚,肺肾俱不足,体虚不能卫外是六淫反复乘袭的基础,感邪后正不胜邪而病益重,反复罹病而正更虚,如是循环不已,促使肺胀形成。
病变首先在肺,继则影响脾、肾,后期病及于心、肝。
因肺主气,开窍于鼻,外合皮毛,主表卫外,故外邪从口鼻、皮毛入侵,每多首先犯肺,导致肺气宣降不利,上逆而为咳,升降失常则为喘,久则肺虚,主气功能失常。
若肺病及脾,子盗母气,脾失健运,则可导致肺脾两虚。
肺为气之主,肾为气之根,肺伤及肾,肾气衰惫,摄纳无权,则气短不续,动则益甚。
且肾主水,肾阳衰微,则气不化水,水邪泛溢则肿,.J:
:
凌心肺则喘咳心悸。
肺与心脉相通,肺气辅佐心脏运行血脉,肺虚治节失职,则血行涩滞,循环不利,血瘀肺脉,肺气更加壅塞,造成气虚血滞,血滞气郁,由肺及心的恶性后果,临床可见心悸、紫绀、水肿、舌质暗紫等症。
心阳根于命门真火,肾阳不振,进一步导致心肾阳衰,可呈现喘脱危候。
病理因素有痰浊、水饮、瘀血、气虚、气滞,它们互为影响,兼见同病。
痰饮的产生,初由肺气郁滞,脾失健运,津液不归正化而成,渐因肺虚不能布津,脾虚不能转输,肾虚不能蒸化,痰浊潴留益甚。
痰、饮、湿(浊)同属津液停积而成。
痰饮水浊潴留,其病理是滞塞气机,阻塞气道,肺不能吸清呼浊,清气不足而浊气有余,肺气胀满不能敛降,故胸部膨膨胀满,憋闷如塞。
痰浊水饮亦可损伤正气和妨碍血脉运行。
气虚气滞的形成,因气根于肾,主于肺,本已年老体虚,下元虚惫,加之喘咳日久,积年不愈,必伤肺气,反复发作,由肺及肾,必致肺肾俱虚。
肺不主气而气滞,肾不纳气而气逆,气机当升不升,当降不降,肺肾之气)S能交相贯通,以致清气难人,浊气难出,滞于胸中,壅埋于肺而成肺胀。
瘀血的产生,与肺,肾气虚,气不行血及痰浊壅阻,血涩不利有关。
瘀血形成后,又因瘀而滞气,加重痰、气滞塞胸中,成为肺胀的重要病理环节。
由此可见,肺胀的病理性质多属标实本虚。
标实为痰浊、水饮、瘀血和气滞,痰有寒化与热化之分;
本虚为肺、脾、肾气虚,晚期则气虚及阳,或阴阳两虚。
其基本病机是肺之体用俱损,呼吸机能错乱,气壅于胸,滞留于肺,痰瘀阻结肺管气道,导致肺体胀满,张缩无力,而成肺胀。
如内有停饮,又复感风寒,则可成为外寒内饮证。
感受风热或痰郁化热,可表现为痰热证。
痰浊壅盛,或痰热内扰,蒙蔽心窍,心神失主,则意识朦胧、嗜睡甚至昏迷;
痰热内闭,热邪耗灼营阴,肝肾失养,阴虚火旺,肝火挟痰上扰,气逆痰升,肝风内动则发生肢颤,抽搐;
痰热迫血妄行,则动血而致出血。
亦可因气虚日甚,气不摄血而致出血。
病情进一步发展可阴损及阳,阳虚不能化气行水,成为阳虚水泛证;
阳虚至极,出现肢冷、汗出、脉微弱等元阳欲脱现象。
【临床表现】
喘、咳、痰、胀,即喘息气促,咳嗽,咯痰,胸部膨满,胀闷如塞等是肺胀的证候特征。
病久可见唇甲紫绀,心悸浮肿等症。
兼外邪或调治不当,其变证坏病可见昏迷、抽搐以至喘脱等。
肺胀是多种慢性肺系疾病后期转归而成,故有长期的咳嗽、咯痰、气喘等症状,胸肺膨胀和病变由肺及心的过程是逐渐形成的。
早期除咳嗽、咯痰外,仅有疲劳或活动后有心悸气短,随着病程的进展,肺气壅塞肿满逐渐加重,叩之膨膨作响,自觉憋闷如塞,心悸气急加重或颜面爪甲紫绀;
进一步发展可出现颈脉动甚,右胁下症积,下肢浮肿甚至有腹水。
病变后期,喘咳上气进一步加重,倚息不能平卧,白粘痰增多或咯黄绿色脓痰,紫绀明显,头痛,有时烦躁不安,有时神志模糊,或嗜睡或谵语,或有肉困,震颤,抽搐,甚或出现咯血、吐血、便血等。
舌质多为暗紫、紫绛,舌下脉络瘀暗增粗。
【诊断】
1.典型的临床表现为胸部膨满,胀闷如塞,喘咳上气,痰多及烦躁,心悸等,以喘、咳、痰、胀为特征。
2.病程缠绵,时轻时重,日久可见面色晦暗,唇甲紫绀,脘腹胀满,肢体浮肿,甚或喘脱等危重证候,病重可并发神昏、动风或出血等症。
3.有长期慢性喘咳病史及反复发作史,一般经10-20年形成;
发病年龄多为老年,中青年少见。
4.常因外感而诱发,其中以寒邪为主,过劳、暴怒、炎热也可诱发本病。
5.体检可见桶状胸,胸部叩诊为过清音,肺部闻及哮鸣音或痰鸣音及湿性锣音,且心音遥远。
6.X线、心电图等检查支持西医学肺气肿、肺心病的诊断。
【鉴别诊断】
肺胀与哮病、喘病均以咳逆上气,喘满为主症,有其类似之处,其区别如下。
1.哮病哮痼是一种发作性的痰鸣气喘疾患,常突然发病,迅速缓解,且以夜间发作多见;
肺胀是包括哮病在内的多种慢性肺系疾病后期转归而成,每次因外感诱发为逐渐加重,经治疗后逐渐缓解,发作时痰瘀阻痹的症状较明显,两病有显著的不同。
2.喘病喘病是以呼吸困难为主要表现,可见于多种急慢性疾病的过程中,常为某些疾病的重要主症和治疗的重点。
但肺胀由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来,喘咳上气,仅是肺胀的一个症状。
【辨证论治】
辨证要点
1.辨标本虚实肺胀的本质是标实本虚,要分清标本主次,虚实轻重。
一般感邪发作时偏于标实,平时偏于本虚。
标实为痰浊、瘀血,早期痰浊为主,渐而痰瘀并重,并可兼见气滞、水饮错杂为患。
后期痰瘀壅盛,正气虚衰,本虚与标实并重。
2.辨脏腑阴阳肺胀的早期以气虚或气阴两虚为主,病位在肺脾肾,后期气虚及阳,
以肺、肾、心为主,或阴阳两虚。
治疗原则
根据标本虚实,分别选用祛邪扶正是本病的治疗原则。
一般感邪时偏于邪实,侧重祛邪为主,根据病邪的性质,分别采取祛邪宣肺(辛温、辛凉),降气化痰(温化、清化),温阳利水(通阳、淡渗),活血化瘀,甚或开窍、熄风、止血等法。
平时偏于正虚,侧重以扶正为主,根据脏腑阴阳的不同,分别以补养心肺,益肾健脾,或气阴兼调,或阴阳兼顾。
正气欲脱时则应扶正固脱,救阴回阳。
祛邪与扶正只有主次之分,一般相辅为用。
分证论治
风寒内饮
症状:
咳逆喘满不得卧,气短气急,咯痰白稀,呈泡沫状,胸部膨满,恶寒,周身酸楚,或有口干不欲饮,面色青黯,舌体胖大,舌质暗淡,舌苔白滑,脉浮紧。
治法:
温肺散寒,降逆涤痰。
方药:
小青龙汤。
方中麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒化饮;
半夏、甘草祛痰降逆;
佐白芍、五味子收敛肺气,使散中有收。
若咳而上气,喉中如有水鸡声,表寒不著者,可用射干麻黄汤。
若饮郁化热,烦躁而喘,脉浮,用小青龙加石膏汤兼清郁热。
痰热郁肺
咳逆喘息气粗,痰黄或白,粘稠难咯,胸满烦躁,目胀睛突,或发热汗出,或微恶寒,溲黄便干,口渴欲饮,舌质暗红,苔黄或黄腻,脉滑数。
.清肺泄热,降逆平喘。
越婢加半夏汤。
方用麻黄、石膏,辛凉配伍,辛能宣肺散邪,凉能清泄肺热;
半夏、生姜散饮化痰以降逆;
甘草、大枣安内攘外,以扶正祛邪。
若痰热内盛,痰胶粘不易咯出,加鱼腥草\黄芩、瓜蒌皮、贝母、海蛤粉以清化痰热,痰热内盛亦可用桑白皮汤。
痰热壅结,便秘腹满者,加大黄、风化硝通腑泄热。
痰鸣喘息,不能平卧者,加射干、葶苈子泻肺平喘。
若痰热伤津,口干舌燥,加花粉、知母、麦门冬以生津润燥。
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痰瘀阻肺
咳嗽痰多,色白或呈泡沫,喉间痰鸣,喘息不能平卧,胸部膨满,憋闷如塞,面色灰白而暗,唇甲紫绀,舌质暗或紫,舌下瘀筋增粗,苔腻或浊腻,脉弦滑。
涤痰祛瘀,泻肺平喘。
葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸。
方中用葶苈子涤痰除壅,以开泄肺气;
佐大枣甘温安中而缓药性,使泻不伤正;
桂枝通阳化气,温化寒痰;
茯苓除湿化痰;
丹皮、赤芍助桂枝通血脉,化瘀滞。
痰多可加三子养亲汤化痰下气平喘。
本证亦可用苏子降气汤加红花、丹参等化痰祛瘀乎喘。
若腑气不利,大便不畅者,加大黄、厚朴以通腑除壅。
痰蒙神窍.
咳逆喘促日重,咳痰不爽,表情淡漠,嗜睡,甚或意识朦胧,谵妄,烦躁不安,入夜尤甚,昏迷,撮空理线,或肢体困动,抽搐,舌质暗红或淡紫,或紫绛,苔白腻或黄腻,脉细滑数。
涤痰开窍。
涤痰汤合安宫牛黄丸或至宝丹。
涤痰汤中半夏、茯苓、甘草、竹茹、胆南星清热涤痰;
橘红、枳实理气行痰除壅;
菖蒲芳香开窍;
人参扶正防脱。
加安宫牛黄丸或至宝丹清心开窍。
若舌苔白腻而有寒象者,以制南星易胆南星,开窍可用苏合香丸。
若痰热内盛,身热,烦躁,谵语,神昏,舌红苔黄者,加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥以清热化痰。
热结大肠,腑气不通者,加大黄、风化硝,或用凉膈散或增液承气汤通腑泄热。
若痰热引动肝风而有抽搐者,加钩藤、全蝎、羚羊角粉凉肝熄风。
唇甲紫绀,瘀血明者,加红花、桃仁、水蛭活血祛瘀。
如热伤血络,见皮肤粘膜出血、咯血、便血色鲜者,配清热凉血止血药,如水牛角、生地、丹皮、紫珠草、生大黄等;
如血色晦暗,肢冷,舌淡胖,脉沉微,为阳虚不统,气不摄血者,配温经摄血药,如炮姜、侧柏炭、童便或黄土汤、柏叶汤。
肺肾气虚
呼吸浅短难续,咳声低怯,胸满短气,甚则张口抬肩,倚息不能平卧,咳嗽,痰如白沫,咯吐不利,心慌,形寒汗出,面色晦暗,舌淡或黯紫,苔白润,脉沉细无力。
补肺纳肾,降气平喘。
补虚汤合参蛤散。
方中用人参、黄芪、茯苓、甘草补益肺脾之气;
蛤蚧、五味子补肺纳肾;
干姜、半夏温肺化饮;
厚朴、陈皮行气消痰,降逆平喘。
还可加桃仁、川芎、水蛭活血化瘀。
若肺虚有寒,怕冷,舌质淡,加桂枝、细辛温阳散寒。
兼阴伤,低热,舌红苔少,加麦冬、玉竹、知母养阴清热,如见面色苍白,冷汗淋漓,四肢厥冷,血压下降,脉微欲绝等喘脱危象者,急加参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹补气纳肾,回阳固脱。
另参附、生脉、参麦、参附青注射液也可酌情选用。
阳虚水泛
面浮,下肢肿,甚或一身悉肿,脘痞腹胀,或腹满有水,尿少,心悸,喘咳不能平卧,咯痰清稀:
怕冷,面唇青紫,舌胖质黯,苔白滑,脉
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