入院评估住院说明诊疗规范疗效评估和病历书写等相关制度工作规范和流程Word文档格式.docx

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医疗团队由多重专业组成，可以包括医师、精神科护士、临床心理师、职能治疗师、社会工作师、和其他精神健康专业人士。

如果评估病患有伤害自己或者他人的风险时，可能会被持续或间歇的密切监护；

在无法自我控制时，可能会暂时接受保护性身体约束或者药物协助。

住院病患可在病情许可下，与医师讨论暂时离开医院。

精神病患者入院流程图

患者办理就诊卡，门、急诊医师就诊。

（紧急情况应边抢救边办卡）

医师就诊后确认住院，患者同意。

（医师开出《入院通知书》）

患者住院

（医护人员引导）

危、重患者住院

（医护人员护送）

家属办理住院手续时，患者可同步送病房，并通知病房做好急救准备

到住院处收费

（外科楼一层，办理住院手续）

住院病房

护士接诊

（登记、评估、宣传、通知值班或经营医师、安排床位等）

医师接诊（查看、检查、抢救、开出入院医嘱等处理）

住院

精神病患者出院流程图

患者出院

医师提出

（按规定允许出院）

患者家属提出

（要求自动出院）

告知患者及其家属

（出院医嘱内容告知、出院后注意事项、随访等）

医师下达出院医瞩、完成相关出院病历资料和医学证明

（常规情况出院前一天完成）

患者签署风险告知书

（患者及家属要签署要求自动出院风险告知书）

护士完成工作

（通知患者出院，通知药房备药、取药，出院健康宣教指导、通知病案室复印病历资料等）

告知患者及其家属

（告知患者携带门诊病历、预付款收据、医保卡、现金、有关身份证件办理出院手续等）

住院收费处

（办理出院手续）

出院

二、住院说明

1、大部分精神障碍至今病因不明，经过住院治疗，多数患者病情好转；

然而，也有部分患者，虽经积极治疗，但症状仍难以控制或无法完全控制；

个别患者可能出现症状加重的现象。

2、医师将根据患者的病情选择合适的治疗方案。

在药物治疗过程中，会出现一些药物副反应，如：

过敏、急性肌张力增高、震颤、静坐不能、难于逆转的迟发性运动障碍、粒细胞减少以及心血管、消化、泌尿系等系统的不良作用；

电抽搐治疗可能产生骨折、呼吸抑制等并发症；

在病情需要实施保护性约束等措施时，患者可能会因不合作而致扭伤、挫伤、骨折等意外情况；

部分患者可能出现猝死。

监护人或有自知力的患者可向主管医生询问该患者的具体治疗方案和可能产生的不良反应。

3、住院期间的患者生活料理须自理。

Ⅰ级护理或特级护理患者在医务人员督促下由陪护人员协助料理。

4、精神病患者因受到精神症状的影响，有突发的消极自杀、冲动伤人等危险时，处于安全考虑，医师可根据病情需要采取必要的约束、隔离、陪护等保护性措施。

5、住院患者需外出看病者或转诊（院），其监护人应当陪同和承担外出看病或转诊（院）可能出现的风险。

6、精神疾病患者住院期间，其监护人的法定监护责任并未转移，患者若伤害他人，损坏公私财物，其监护人应承担相应的赔偿责任。

7、医师根据病情需要提出陪护或转院建议时，监护人应配合做好患者的陪护或转院。

3～6个月为住院最长期限。

如需接受康复和长期治疗的患者，医师将提出具体建议。

8、精神病的治疗目标是让患者回归社会：

按照规定，经医师评估可以出院时，监护人应在接到医院通知后的7天内来院办理出院手续，否则将被按“遗弃精神病患者”承担相应的法律责任和承担患者滞留医院可能出现的不良后果。

9、监护人主动要求出院，但医师评估认为不具备出院条件的，监护人应提出书面申请并承担患者出院后的一切责任。

10、探视者不得将伤害性物品，如：

利器、绳带、火种等带入病室。

擅自带入而导致意外情况发生的，要承担相应责任。

11、监护人在探视时若发现患者病情变化，应及时向医师或护士反映，以便及时采取对应的治疗措施。

12、精神病患者住院期间，可能出现擅自离院情况。

医院应负责立即寻找并通知监护人，监护人应参与寻找，发现后立即通知医院并协助将其送回。

自愿住院患者在其住院期间，擅自离院的，视作自动出院，但应承担已发生的医疗费。

13、监护人应按规定及时交纳住院费用。

如欠费超过2000元，即终止治疗，监护人应当承担不良后果。

14、医院视本次陪送精神病人入院者为承担其医疗看护责任的受委托监护人，并由其负责患者住院期间的相关事务；

若有变更或委托他人，应向医院出具书面意见，并携受委托人来院办理相关手续。

三、精神病临床处理规范化流程

精神障病临床处理规范化流程框架：

5大步10小步

第一大步诊断步骤

第1小步：

精神检查

目的:

建立医患关系

确定目前临床相、验证病史中的症状

收集诊断与鉴别诊断必需的其它信息

达到目的的方法:

正确的步骤，灵活有效的应用临床沟通技巧

精神检查的三段式步骤

开始

1·

开始前准备：

⑴明确阶段任务:

建立信任，发现症状线索，决定谈话方式，处理患者情绪；

⑵心理准备与环境准备：

三个“不要”原则：

不陷入争辩、不轻易打断、不做道德价值观评判；

⑶主要运用观察和倾听技巧。

观察—从看见患者开始，内容：

表情、态度、动作、步态、姿势、衣着、说话方式与反应方式、一般状态与意识、理解与判断所观察到的信息的临床意义。

接触与反应方式

倾听—从听见患者说话开始，用心倾听，有反应的倾听。

2·

开始：

见面、入题、破题

深入

1、任务：

澄清症状，明确临床相，重点应用倾听、提问、澄清、反馈、引导、非言语交流等技巧，澄清症状的基本要求。

2、忌：

浅尝辄止，想当然，教条生硬。

结束阶段

明确结束交谈阶段的目标

结束阶段主要应用总结、控制与引导技术

结束会谈的推荐方法

第2小步：

补充询问病史

了解病人既往情况，了解病人病情发生、发展情况，争取与病人家属就患者病情达成共识

第3小步：

躯体及神经系统检查

第4小步：

物理检查与临床心理测验

常见生化检查类型和方法，结构性脑影像学，心理测验

第5小步：

诊断分析

横向诊断过程

纵向诊断过程

诊断过程中应注意的几个问题

诊断思维与流程

常见精神障碍诊断和分类系统

第二大步（第6小步）：

规范化治疗方案

心理治疗、躯体治疗、药物治疗、电抽搐治疗、精神外科治疗、社会康复

第三大步：

风险评估

第7小步：

预后估计

第8小步：

与患者和家属沟通

第四大步（第9小步）：

病历书写步骤

一般资料主诉（代主诉）现病史既往史个人史家族史

第五大步（第10小步）：

持续治疗与追踪

四、精神病患者疗效评估五大指针

1.治疗前后对比我们可以从病人在治疗前后的行为以及感知觉的变化进行观察，倘若他们的仪表、起居、生活、言语、表情较病前明显改善，异常的意志、行为以及感知觉消失，对事物的理解、判断能力恢复正常，则病情基本恢复。

2.情感反应适当精神病患者常常会出现情感反应不适当，与周围环境和内心体验不相协调，诸如情感淡漠、喜怒无常、丧失责任心等，在判断治疗效果时，要注意观察病人对诚恳的言语和帮助有无相应的情感反应，对自己的亲人是否有亲切感和责任感。

3.能力影响情况精神病患者往往存在社交能力、工作能力和生活能力受损，甚至影响自己的正常生活和他人的生活、安全。

在判断病情恢复情况和治疗效果时，要注意观察患者的社交能力、工作能力和生活能力（包括个人生活自理能力是否恢复）。

4.心理测验评估在治疗过程中，可以采用各种各样的心理测验手段对治疗效果进行动态监测，得出比较客观的评估。

5.自知力是否完整在日常生活中常常会发现很多精神病患者在发病期间纵然言语行为明显异常，甚至出现一些怪异行为，但是病人自己却往往不承认自己有病，从而拒绝医治。

其原因是，病人对自身的心理状态和性格在病前病后的改变，缺乏正确的认识能力，即缺乏自知力。

自知力恢复是否完整，是判断疾病病情和康复程度的重要标志。

判断自知力是否完整有三条标准：

承认自己有精神病;

对发病经过能正确地叙述，对自己的精神症状能分析认识;

配合医生服从治疗。

当一个原患有精神病的人突然拒绝服药，并否认现在或过去有病时，应高度警惕，这可能是旧病复发。

当然，对自知力的判别，不是简单地认为自己有病或者无病，主要看他对自己过去的异常言行能否有辨别能力。

某些缺乏自知力的病人，口头上承认有精神病，甚至承认某些精神症状，如幻觉、妄想是不正常的，是精神病的表现，以图欺骗家属或医务人员，达到出院或不服药的目的。

五、精神科病历书写要求

参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项：

1.一般项目应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。

2.主诉可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。

3.现病史要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。

按照症状发生先后，依次描述。

症状波动时，注意了解患者当时的处境。

入院前接受过哪些治疗及疗效如何。

与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。

患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。

4.过去史注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。

有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。

对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。

5.个人史尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。

了解病前性格特征及兴趣爱好等。

6.家族史注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。

了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。

体检检查

1.按一般病历书写要求进行。

一般体检如无阳性体征，记录从简。

2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。

如无阳性体征，记录亦可从简。

检查异性患者时，应有护士在旁协助进行。

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1.一般表现包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡