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1.手术记录
凡行手术的病例均应书写手术记录。
手术记录应由手术者或第一助手书写(应经手术者复核签名),内容包括患者姓名、住院号(或门诊号)、手术日期、手术前及手术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。
对手术经过,应系统、详细地记载,如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾(单)铺盖,切口部位,方向、长度、组织分层解剖,病变部位所见及其处理方法(必要时可绘图说明),切口缝合方法、缝线种类,引流物位置、数量,创口包扎方法,术中及毕业时患者情况,以及敷料、器械的清点,术中用药、输液、输血等治疗,麻醉效果等,均应逐项记录。
病理标本应描述眼观所见情况,并注明已否送往病理检查。
2.手术后记录 包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。
(三)麻醉记录书写要求
1.凡施麻醉均须填写麻醉记录单。
2.麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前按规定逐条填写,以便核对患者和掌握整个手术麻醉过程的病情变化。
3.填写麻醉记录的要求:
(1)麻醉前应记录 ①体格检查、检验结果及各种特殊检查中所见重要情况,术前的特殊治疗及其结果。
②麻醉前用药的药名、剂量、用法及疗程。
③患者到达手术室时的血压、脉搏及呼吸,必要时包括体温、心电图等。
(2)麻醉过程中应记录 ①麻醉诱导是否平稳,不平稳时须记录其原因。
②按要求记录血压、脉搏及呼吸。
③麻醉及手术起止时间,麻醉方法和麻醉药用量。
④椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉范围。
⑤患者体位和术中改变体位情况。
⑥麻醉过程中的重要治疗,包括输液、输血及各种药物等,准确记录用量及时间,药物记录全名或经公认的简名。
⑦手术的重要操作步骤,如开胸、开腹,其他特殊事项,以及术中意外事件,如大量失血、呼吸骤停、发绀、呕吐等。
(3)手术完毕时的记录 ①手术名称与术后诊断、手术、麻醉与护士组人员姓名。
②输液、输血、麻醉药总用量,术终时患者意识、反射、血压、脉搏及呼吸情况。
(刘瀚)
二、普通外科病历举例
入院记录
张素玉,女58岁,已婚,江苏阜宁县人,汉族,供销社营业员。
因右上腹胀痛1月伴黄疸半月,于1991年4月5日入院,当日记录。
患者自3月初起,感右上腹持续性胀痛,向后背部放射,平卧时加重。
半月后出现巩膜及皮肤黄染,瘙痒,大便呈陶土色,无发热,同时伴恶心,食欲不振,饭量由每餐150g减至50g,乏力、消瘦,体重自发病至今减轻5kg。
在当地医院拟诊肝炎,用中药及对症治疗无效,黄疸进行性加重,来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”入院。
患者以往无上腹疼痛发作史。
无肝炎、血吸虫病史,无呕血及黑便史。
平素身体健康3岁时曾患麻疹关发肺炎,5周痊愈。
4岁曾患白喉并发咽肌麻痹,发病后1个月痊愈。
9岁时患菌痢,便脓血,服中药后痊愈。
否认其他传染病史。
幼年曾接种痘苗。
前年春曾接种五联制剂3针,以后每年5月注射三联菌苗1针。
生于江苏阜宁县,未去过外地,无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。
无食生肉史。
做县城供销社营业员工作已30年,无毒物、放射性物质接触史。
否认肝炎、结核、麻风接触史。
月经
16
3~5
48,已绝经10年。
1950年结婚,1959年生1女。
丈夫健在。
28~30
父80岁,平素健康,母78岁,有慢性咳嗽。
有兄,妹及女儿各一人,均健康。
体格检查 体温36.2℃脉搏80/min,呼吸18/min,。
血压16.0/10.6kpa(120/80mmHg).发育正常营养良好,平卧位,慢性痛苦病容,神志清,检查合作。
全身皮肤黄染,弹性差,下肢水肿,巩膜明显黄染,瞳孔同大等圆,对光反射存在。
耳无溢液,听力正常。
鼻翼无扇动,鼻通气好。
鼻窦无压痛。
口腔粘膜正常,牙齿全,正常。
咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。
颈软,气管居中。
双侧颈静脉无怒张,甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音。
胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,语颤相称,双肺部叩诊无异常,两肺未闻及干、湿罗音,心尖搏动不明显,心前区无隆起,心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强,无抬举性冲动、震颤及摩擦感,心界不扩大,心律齐,心率90/min,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,腹部见外科情况。
外阴、肛门正常。
脊柱、四肢无畸形,运动自如,关节无红肿及运动障碍,神经系统无异常。
外科情况腹部稍隆起,腹式呼吸,腹壁未见浅静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肝、脾未触及。
右上腹有深压痛,无肌紧张及反跳痛。
莫菲征阴性。
肝浊音上界右第5肋间,肝区无叩击痛,腹无移动性浊音。
肠鸣音正常。
检验及其他检查 血像RBC4×
1012/L(400万/μl),血红蛋白120g/L,WBC16.5×
109/L(16500/μl),N90%。
尿胆红素强阳性。
血清胆红素188.1μmol/L(11mg/dl)直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L(5.83g/dl),白蛋白44g/L(4.4g/dl),球蛋白14.3g/L(14.3g/dl),ALT92U,AKP23.5U。
AFP阴性。
肾功正常,HbsAg阴性。
B超声示:
胆总管占位性病变。
最后诊断(1991-4-16)
初步诊断
胆总管癌
阻塞性黄疸,原因待查
胆管癌
壶腹部周围癌
入院病历
姓名
张素玉
工作单位职别
江苏阜宁县供销社营业员
性别
女
住址
江苏阜宁县河滨路10号
年龄
58岁
入院日期
1991-4-5
婚否
已婚
病史采集日期
籍贯
江苏阜宁县
病史记录日期
民族
汉
病情陈述者
本人
主诉右上腹胀痛1月,伴黄疸半月。
现病史 患者于今年3月初起,感右上腹持续性胀痛,向后背部放射,平卧时加重。
半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒,大便呈陶土色。
无发热,伴有恶心、食欲不振,饭量由每餐150g减至50g。
乏力、消瘦,体重自发病至今减轻5kg。
在当地医院疑诊肝炎,用中药及对症治疗无效,黄疸进行性加重,来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。
患者以往无上腹疼痛发作史,亦无呕血及黑便史。
过去史 平素身体健康。
3岁时曾患麻疹并发肺炎,发病后5周痊愈。
4岁曾患白喉并发咽肌麻痹,1月痊愈。
9岁患菌痢、便脓血,服中药治愈。
否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。
幼年曾接种牛痘苗。
无重要皮肤病史。
系统回顾
五官器:
头部无疮疖及外伤史。
双眼视力好。
无耳痛、流脓。
无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。
无牙痛。
前年曾有咽痛,患急性扁桃体炎,用青、链霉素治愈。
呼吸系:
无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。
循环系:
无心悸、气短、发绀、呼吸困难。
无心前区疼痛及血压增高史。
消化系:
1975年以来,饮食不当时有中上腹胀不适,无反酸、嗳气、呕吐,服胃舒平治疗后症状消失。
无腹泻及黑便史。
血液系:
皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。
泌尿生殖系:
无尿频、尿急、尿痛、排尿异常,无颜面浮肿、腰痛史。
神经精神系:
无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系:
无运动障碍,无关节脱位及骨折史。
外伤及手术史:
无。
中毒及药物过敏史:
个人史生于江苏阜宁,未去过外地,无烟酒嗜好,无食生肉史。
参加工作已30年,一直做营业员工作。
否认毒物、放射性物质接触史,否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。
1957年结婚,1966年生1女。
家族史父80岁,平素健康。
母78岁,有慢性咳嗽,无咯血。
有兄妹各1人,女儿1人,均健康。
体格检查
一般状况 体温36.2℃,脉搏80/min,浅平。
血压16/10.6kPa(120/80mmHg),身高160cm,50kg。
发育正常,营养欠佳。
慢性痛苦病容,神志清,应答切题,检查合作。
皮肤 全身皮肤明显黄染,弹性差,无水肿,无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。
无肝掌及血管蛛。
淋巴结
颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。
头部
头颅
无外伤、畸形,发黑,有光泽。
无脱发及疮疖。
眼部
眼睑无下垂及倒睫,结膜无充血水肿。
巩膜明显黄染。
角膜透明,双侧瞳孔等大同圆,运动自如,对光反应灵敏,调节反应正常。
视力正常。
耳部
外耳道无分泌物,耳郭无牵拉痛,乳突部无压痛。
听力无异常。
鼻部
无畸形,鼻翼无扇动。
鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻窦无压痛。
口腔
无特殊气味,口唇、口角正常,口腔粘膜无溃疡,无出血点及色素沉着。
牙齿正常,舌质红,苔黄腻,扁桃体不大。
悬雍垂居中,咽部无充血,咽反射存在,声音无嘶哑。
颈部对称,运动自如,颈无抵抗,未见颈静脉怒张。
甲状腺不肿大,未触及结节及振颤,无血管杂音,气管居中。
胸部
胸廓
形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动自如,胸壁无肿块及扩张血管,双侧乳房对称,无异常。
肺脏
视诊:
呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧以称。
触诊:
语音震颤两侧相等,无摩擦感。
叩诊:
反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度3cm。
听诊:
呼吸音及语音传导双侧对称,无摩擦音及干、湿罗音。
心脏
心尖搏动不明显,心前区无隆起。
心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏震颤及摩擦感。
左、右心界正常,如右表。
锁骨中线距前正中线10cm。
听诊:
心率90/min律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,无心包摩擦音。
腹部见外科情况。
外阴及肛门
发育正常,无皮疹、溃疡、结节 ,无外痔及瘘管。
脊柱及四肢
脊柱无畸形、压痛及叩击痛。
肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形、静脉曲张、疤痕,下肢无凹陷性水肿。
肌力及肌张力正常,无萎缩。
关节无红肿,运动正常。
神经系肢体感觉,运动正常,膝腱及跟腱反射正常,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
右(cm)
肋间
左(cm)
2.0
Ⅱ
2.5
3.0
Ⅲ
4.0
3.5
Ⅳ
6.5
Ⅴ
8.5
外科情况
视诊:
腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。
触诊:
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