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考评方法
得分
扣分原因
组织队伍
20
健全病历管理组织体系,设有床位的医疗机构设立医教科,其他医疗机构要指定专人负责。
实行分级管理,明确职责。
定期开展或按时参加有病历书写专业组岗前培训、继续教育等,每季不少于一次。
查看资料,未落实责任扣5分。
未定期开展或按时参加有病历书写专业组岗前培训一次扣2分。
用房设施
10
1、设立病案保管室,有病案保管柜,并落实专人负责保管。
2、病案有明细登记,有安全防护措施,符合保管要求。
实地查看,一处不符扣4分。
工作制度
30
有规范的门急诊、住院病历,并掌握浙江省门急诊、住院病历书写等技术规范。
设立门急诊、住院病历质量检查登记本,每季组织一次检查,每次检查不少于10份,并有病历质量检查存在问题分析及整改措施。
制定本院门急诊、住院病历质量管理的考核制度,并与绩效工资挂钩。
设立疑难病历、死亡病历讨论登记本,及时进行疑难病例讨论,每季组织不少于一次。
实地查看资料,不规范扣2分,未设立登记本一项扣1分。
检查讨论少一次扣1分。
质量指标
40
住院病历甲级率≥90%。
(评价标准附后)
门、急诊病历甲级率≥95%。
入出院诊断符合率≥95%
手术前后诊断符合率≥95%
实地抽查10份病历(门急诊、住院病历评价标准附后),每下降一个百分点扣2分。
被检查单位:
得分:
分;
检查时间:
年月日
龙游县医疗机构住院病历质量检查评分表
病历首页
2
各项目填写完整、正确、规范。
有一处不符要求扣0.5分。
过敏史不准确扣1分。
入院记录
一般项目
1
姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。
姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺,扣1分。
其它项目有缺或不准确或不规范,扣0.5分/项。
主诉
简明扼要,不超过20个字,能导出第一诊断。
部位、发生时间。
(1分)原则不用诊断名称,病理确诊再入院除外。
1.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断,扣1分。
2.无近况描述扣0.5分。
C.时间不准确扣0.5分。
现病史
7
1、发病情况。
2、主要症状特点及其发展变化情况。
3、伴随症状。
4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。
5、发病以来诊治经过及结果。
6、发病以来一般情况。
7、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。
1.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状,可能的原因不清楚,扣0.5/项。
2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状。
缺扣0.5分/项。
3.记录入院前,在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果,缺扣0.5分/项。
患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
4.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况,缺扣0.5分/项。
5.现病史与主诉、不相符扣2分。
完全拷贝首次病程录内容,扣5分。
既往史
1、既往一般健康情况,心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统
等重要的疾病史。
2、手术、外伤史,传染病史,输血史。
1.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。
2.缺食物、药物过敏史,扣2分。
3.手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。
个人史婚育史
1、个人史(出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史)。
2、婚育史(婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女
等)、月经史。
1.个人史及婚育史缺扣1分,不规范扣0.5分。
2.女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况,不规范扣0.5分/处。
家族史
1、父母、兄弟、姐妹健康状况。
2、有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
不规范扣0.5分/项,缺家族史扣1分。
体格检查
5
1、项目填写完整、准确、规范。
2、与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整。
3、专科检查情况完整、准确、规范。
1.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处;
缺项:
0.5分/项(生命体征缺项:
1分/处)。
2.体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示,缺扣0.5分。
3.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结,扣2分。
4.专科检查不全、不准确,或缺应有的鉴别诊断体征扣1~2分/处。
辅助检查
记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。
未记录辅助检查与结果,扣0.5~1分。
诊断
1、初步诊断合理(病史中有相应的依据)、主次分明、全面。
2、修正诊断、补充诊断,应有修正、补充者签名和时间。
同时在病程录中有相应诊断依据的记录。
1.初步诊断缺一项、或不准确、不规范或排序有缺陷,扣1分/项。
对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断,扣2分。
2.修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录,扣1分/项。
签名
完成时限
1、入院记录应有书写者签名,执业医师审核与签名。
2、入院记录在24小时内完成。
1.无书写者或执业医师签名的各扣10分。
非执业医师书写的病历,以执业医师审核后签名时间为准。
2.不按时完成的扣10分。
首次病程录
4
1、病例特点:
对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):
根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;
对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;
并对下一步诊治措施进行分析。
3、诊疗计划:
提出具体的检查及治疗措施安排。
4、必须由执业医师书写与签名。
1.未归纳出病史特点扣2分,无鉴别诊断与依据扣2分。
完全拷贝入院记录内容的,扣5分。
2.单纯外(烧)伤、骨折,有病理结果,生理妊娠及同病1年内再次入院者,可免写鉴别诊断。
3.诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施,扣1分。
4.非执业医师书写或未在入院后8小时内完成,扣10分。
5.打印病历无执业医师签名扣5分。
病
程
记
录
上级医师
查房记录
6
1、主诊医生(医疗组长)对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。
2、主治医生首次查房于患者入院48小时内完成,记录主治医师对病史有无补充、查体有无新发现、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划;
每周必须有2次主治医师查房的记录。
3、每周必须有1次副高或以上医生(或科主任)查房的记录。
4、查房诊疗意见明确、具体,副高以上医生查房应有对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断分析)及诊疗计划和注意事项。
5、疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
1.上级医师查房记录未标示或未签名扣1分。
缺主治医师48
小时内查房记录,扣5分;
其内容不规范扣1~2分。
2.对诊断未明或疗效不确切者,一周内未会诊、讨论,扣2分。
3.上级医师查房如为他人冒签,一处超扣5分,代签名,扣0.5分。
4.对危重疑难及抢救患者的上级医师查房记录须注明时、分,不规范扣2分。
5.危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录,扣10分。
6.疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录,扣10分。
7.上级医师查房记录、疑难病例讨论记录内容缺项或不规范,扣1分/项。
应有的查房次数缺1次扣2分。
知情同意书
15
1、非手术病人72h内知情告知记录及时,内容符合规范。
外科入院不拟手术的,须有72h内谈话。
由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天,须行知情告知记录。
2、知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险、病人>200元材料使用、贵重、自费药品使用等。
特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案。
3、入院后对诊断治疗与病情有重大变化应有相关知情告知的记录,病危者要及时发病危通知,均要有患方的签名及时间。
4、自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或法定代理人、近亲属签署意见并签名。
5、非患者本人签署的医疗文书,要有患者签署授权委托书,患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。
1.放化疗、大剂量(甲基强的松龙≥500mg/天)或疗程>5天的激素治疗、72h病情等知情告知书缺1次扣10分。
2.知情书中记录不规范或缺项,扣0.5分/项(处);
无患方签名的视作缺失。
无患方签署时间扣1分。
3.病危者无病危通知书扣10分,无患方签名的视作缺失。
病重患者须有病重知情告知记录,缺5分/次。
4.自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分。
5.非患者或法定代理人签署的各种医疗文书,缺授权委托书的,扣3分。
6.特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案,缺扣2分。
日常病程
记录
1、病人症状、体征、病情改变应记录及分析其原因,有针对性观
察并记录所采取的处理措施和效果。
2、按规定书写病程记录,入院、术后或转科后至少要连记3天,病危随时记至少每天1次,病重至少每2天记1次,病情稳定至少每3天1次。
3、重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义,有处理措施、效果观察。
4、记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。
5、记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿,特别是危重、疑难患者,必要时有患方签名。
6、交、接班记录,转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
7、抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。
抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施,参加抢救医务人员姓名及职称。
抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。
8、出院前应有上级医师同意出院的病程记录。
9、非执业医师书写的,须有执业医师修正、审核、签字。
1.病程记录内容应客观、真实,1~8项中记录不规范或缺,扣0.5分/处。
有缺、不真实扣1分。
2.病情变化、新的阳性发现须有处理记录,缺一扣2分,可累计扣分,太简者酌情扣1~2分。
缺抢救记录一次或不及时,超扣10分并可累计。
3.未按时记录、或缺应有的查房记录,扣2分/次。
4.用抗生素前须有样必采,送培养,不符扣2分;
用或更改抗生素须有理由,无扣2分。
无剂量用法扣1分。
手术预防应用抗生素不规范扣2分;
5.使用、更改重要治疗药物(如激素、升压药等、癌症病人是否化疗
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