新生儿家庭访视记录表Word格式.docx
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助产机构名称
出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位
7其他
□/□
新生儿窒息 1无2有
(Apgar评分:
1分钟5分钟不详)
是否有畸型 1无2有
新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详
新生儿疾病筛查:
1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病
新生儿出生体重 kg
目前体重kg
出生身长 cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工
*吃奶量ml/次
*吃奶次数次/日
*呕吐1无2有
*大便1糊状2稀
*大便次数次/日
体温℃
脉率次/分钟
呼吸频率次/分钟
面色1红润2黄染3其他
黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足
前囟 cm×
cm1正常2膨隆3凹陷4其他
眼外观1未见异常2异常
四肢活动度1未见异常2异常
耳外观1未见异常2异常
颈部包块1无2有
鼻1未见异常2异常
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他
口腔1未见异常2异常
肛门1未见异常2异常
心肺听诊1未见异常2异常
外生殖器1未见异常2异常
腹部触诊1未见异常2异常
脊柱1未见异常2异常
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他
转诊建议1无2有
原因:
机构及科室:
指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导
□/□/□/□/□
本次访视日期年月日
下次随访地点
下次随访日期年月日
随访医生签名
1岁以内儿童健康检查记录卡
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重(kg)
上中下
身长(cm)
头围(cm)
-
体
格
检
查
面色
1红润2黄染3其他
1红润2其他
皮肤
1未见异常2异常
前囟
1闭合2未闭
cm×
cm
颈部包块
1有2无
—————
眼外观
1未见异常2异常
耳外观
听力
1通过2未通过
口腔
出牙数(颗)
心肺
腹部
1未见异常2异常---
脐部
1未脱2脱落
3脐部有渗出4其他
四肢
可疑佝偻病症状
1无2夜惊
3多汗4烦躁
可疑佝偻病体征
1无2颅骨软化3方颅4枕秃
1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
肛门/外生殖器
血红蛋白值
g/L
户外活动
小时/日
服用维生素D
IU/日
发育评估
1通过2未过
两次随访间患病情况
1未患病2患病
其他
转诊建议
1无2有
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
下次随访日期
1~2岁儿童健康检查记录卡
月(年)龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
出牙/龋齿数(颗)
/
步态
可疑佝偻病体征
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
小时/日
IU/日
1无2有
指导
1合理膳食
3~6岁儿童健康检查记录卡
3岁
4岁
5岁
6岁
体格发育评价
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓5超重
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓
5超重
3消瘦4发育迟缓
视力
牙数(颗)/龋齿数
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
第1次产前随访服务记录表
填表日期
年月日
填表孕周
周
孕妇年龄
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫电话
孕次
产次
阴道分娩次剖宫产次
末次月经
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