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骨蚀中医治疗方案
骨蚀(股骨头坏死)中医诊疗方案
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:
参照?
中药新药临床研究指导原那么?
修订版(2002年版)
(1)早期有跛行,虢膝酸痛,僵硬感,活动时痛,休息后好转.
(2)虢部活动受限,最早为旋转受限,以后涉及屈曲、外展和内收,患肢肌肉萎缩.
(3)后期呈屈曲内收畸形.
(4)X线片示骨坏死改变.
2.西医诊断标准(参照2007年中华医学会骨科分会制定的?
股骨头坏死诊断与治疗的专家建议?
)
(1)主要标准
①临床病症、体征和病史:
虢关节痛,以腹股沟和臀部、大腿为主,虢关节内旋活动受限且内旋时疼痛加重,有虢部外伤史、
应用皮质类固醇史及酗酒史.
②X线改变:
a,股骨头塌陷,不伴关节间隙变窄;b,股骨头内有分界的硬化带;c,软骨下骨有透光带〔新月征阳性、软骨下骨折〕.X线摄片为双虢后前位〔正位〕和蛙式位.
③核素骨扫描示股骨头内热区中有冷区.
④股骨头MRIT1加权像显示带状低信号影〔带状类型〕或
T2加权像显示双线征.建议同时行Tl及T2加权序列,对可疑
病灶可另加T2脂肪抑制或STIR序列.常规应用冠状位与横断位成像,为更精确估计坏死体积及更清楚显示病灶,可另加矢状位
成像.
⑤骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%且累及邻近
多根骨小梁,骨髓坏死.
〔2〕次要标准
①X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄,股骨头内囊性变或斑点状硬化,股骨头外上部变扁.
②核素骨扫描示股骨头内冷区或热区.
③股骨头MRI示等质或异质低信号强度,伴T1加权像的带状改变.
两个或以上主要标准阳性,即可诊断为0NFH一个主要标
准阳性或三个次要标准阳性,其中至少包括一个X线片阳性改
变,即可诊断为股骨头可能坏死.
〔二〕疾病分期
采用1993年国际骨循环研究会〔AssociationResearchCirculationOsseous,ARCO提由的国际分期标准.
股骨头坏死的ARCS期
0期骨活检证实为骨坏死,其他检查正常.
I期ECT或MRI确诊,X线片、CT表现正常.依MRI所见,股骨头受累区分.
I-A股骨头受累<15%.
I-B股骨头受累15%〜30%.
I-C股骨头受累>30%.
n期X线片表现异常〔股骨头斑点状改变、骨硬化、囊性
变、骨质稀少〕,在X线平片及CT上无股骨头塌陷表现,虢臼无
改变,依据股骨头受累区分:
n-A股骨头受累<15%.
n-B股骨头受累15%~30%.
n-C股骨头受累>30%
in期X线片上由现新月征,根据正、侧位X线片上新月征
累及股骨头的范围.
m-A股骨头塌陷<2m域新月征<15%.
m-B股骨头塌陷2mm^4mm<新月征15%〜30%.
m-C股骨头塌陷>4mmg新月征>30%.
W期X线片表现为股骨头扁平、关节间隙变窄,虢臼也显示有骨硬化、囊性变及边缘骨赘等变化.
〔三〕分型
采用2001年日本厚生省骨坏死研究会〔JapaneseInvestigationCommIttee,JIC〕修订的股骨头坏死的分型标准〔见下列图〕.
分型体系由四种类型组成〔A,B,C1,和C2〕,以股骨头MRIT1加权的正中冠状位面和前后位X线图像为分型依据.A型
指坏死区占据小于或等于1/3内侧负重面;B型指坏死区占据小
于或等于2/3内侧负重面;C型指坏死区占据超过2/3内侧负重面,然而C2型坏死区域向外延伸超过了虢臼的外缘,C1型没有.
负重面是虢臼外缘和泪点连线中点垂线以外的区域.
〔四〕证候诊断
1.血瘀气滞证:
虢部疼痛,夜间痛剧,刺痛不移,关节屈
伸不利,舌质暗或有瘀点,苔黄,脉弦或沉涩.
2.肾虚血瘀证:
虢痛隐隐,绵绵不休,关节强硬,伴心烦失眠,口渴咽干,面色潮红,舌质红,苔燥黄或黄腻,脉细数.
3.痰瘀蕴结证:
虢部沉重疼痛,痛处不移,关节漫肿,屈伸不利,肌肤麻木,形体肥胖,舌质灰,苔腻,脉滑或濡缓.
二、治疗方案
(一)非手术治疗方法
1.辨证选择中药口服汤剂或中成药
(1)血瘀气滞证:
创伤性股骨头坏死和非创伤性股骨头坏死早期为主.
治法:
行气活血,化瘀止痛
推荐方药:
桃红四物汤加减.桃仁、红花、川茸、当归、赤芍、生地、枳壳、香附、延胡索.
中成药:
通络生骨胶囊、川茸嗪片等.
(2)肾虚血瘀证:
以激素性股骨头坏死为主.
治法:
补益肝肾,行气活血
推荐方药:
独活寄生汤加减.独活、秦芜、桑寄生、杜仲、牛膝、茯苓、骨碎补、党参、当归、芍药、熟地、甘草、川茸.
中成药:
通络生骨胶囊,川茸嗪片等.
(3)痰瘀蕴结证:
以酒精性股骨头坏死为主.
治法:
祛痰化湿,活血化瘀
推荐方药:
桃红四物汤合二陈汤加味.茵陈、生姜、半夏、桂枝、白术、茯苓、当归、炙甘草、陈皮、川茸.
中成药:
通络生骨胶囊,川茸嗪片等.
2.针灸治疗:
以局部选穴为主,配以远端的穴位,主要有阿是穴、环跳、殷门、承扶、风市、委中、承山、承筋、射阳、足三里、阳陵泉、关元、太溪、悬钟、涌泉等.
3.手法治疗:
大致分为四个阶段
(1)虢关节局部放松:
①操作方法:
患者可取俯卧位和侧卧位,术者应用中医推拿的揉捏法、滚法和拿法,作用于虢关节周围肌肉软组织:
臀大肌、臀中肌、梨状肌、骼腰肌、内收肌等.穴位:
有环跳、秩边等.
术者可应用肘部操作.时间以10分钟为宜.
②操作要点:
手法要柔和、均匀、持久和有力,以达渗透入里的目的.
③考前须知:
不可用力过大,以免造成局部软组织水肿、淤
(2)手法牵引下虢关节活动:
①操作方法:
患者仰卧位,术者应用手法牵引可增加虢关节的间隙,同时配合向外、向上、向内和环转虢关节活动.活动范围可根据患者承受力逐渐加大.时间为10分钟为宜.
②操作要点:
牵引要适度,与患者沟通,逐渐增加牵引力度和活动范围.
③考前须知:
牵引力度不宜过大,以免损伤膝关节及踝关节.
(3)辅助虢关节活动:
①操作方法:
患者仰卧位和侧卧位,操作者在患者放松的情况下分别辅助患者做屈曲、后伸、内收、外展、内旋、外旋动作,
并逐渐加大力度.可根据患者活动受限的程度和方位,相应增加
活动的时间.
②操作要点:
操作前检查患者虢关节功能并阅读x光片,了解患者功能受限的情况.操作时由缓到快,由轻到重,逐渐加大活动范围.
③考前须知:
嘱患者放松,不要紧张;操作时忌力度过猛,损伤虢关节.
(4)放松和自主活动
①操作方法:
患者仰卧位,在放松的情况下,由操作者指导
患者自主做直腿抬高、虢关节屈曲、外展、内收、环转、蹬空屈伸动作.
②操作要点:
医生必须指导患者正确的活动方法.
③考前须知:
患者在自主活动中不宜活动过快、过度.
4.康复练习:
(1)扶物下蹲法:
单或双手前伸扶住固定物,身体直立,双足分开,与肩等宽,慢慢下蹲后再扶起,反复进行3-5分钟.
(2)患肢摆动法:
单或双手前伸或侧身扶住固定物,单脚
负重而立,患肢前屈后伸内收,外展摆动3-5分钟.
(3)内外旋转法:
手扶固定物,单脚略向前外伸,足跟着
地,作内旋和外旋运动3-5分钟.
(4)屈虢法:
患者正坐于床边或椅子上,双下肢分开,患肢反复作屈膝屈虢运动3-5分钟.
(5)抱膝法:
患者正坐床边、沙发、椅子上,双下肢分开,双手抱住患肢膝下反复屈肘后拉与主动屈虢运动相配合,加大屈
虢力量及幅度.
(6)开合法:
正坐于椅、凳上,虢膝踝关节各成90度角,双足并拢,以双足尖为轴心作双膝外展,内收运动,以外展为主3-5分钟.
(7)蹬车活动法:
稳坐于特制自行车运动器械上,如蹬自
上述功能锻炼方法应注意以下肢微热不疲劳为度,每次时间
因人而宜,每天早晚进行锻炼,自动为主,被动活动为辅.动作由小到大,由慢到快,循序渐进,贵在坚持,争取早日康复.
5.其他疗法:
根据病情需要和临床实际,选择蜡疗、带刃针疗法、钩活术疗法、中药熏洗疗法、中药关节腔注射等治疗方
法.其他如数码经络导平治疗仪等亦可选用.
6.原发疾病治疗:
积极治疗原发疾病,如肾病、皮肤病等.
(二)手术治疗
1.打压支撑植骨术
(1)适应证:
ARCQ期C型,ARCOI期A〜B型.
(2)手术方法:
采用仰卧位,手术操作在C型臂X线机监
视下进行.
①髓芯减压、病灶去除:
大腿外侧股骨大转子下方做纵行切口,暴露股骨大转子,于大转子下方沿股骨颈中轴向坏死区中央钻入导针至股骨头软骨下.透视确定定位准确后,沿导针扩大骨隧道,沿骨隧道尽量彻底去除坏死骨,注意操作过程不要穿破关
节面.
②打压、支撑植骨:
病灶去除完毕,充分冲洗骨隧道后,经隧道填充松质骨粒(自体骨或者同种异体骨),并用植骨棒适当
打压改善或纠正塌陷的股骨头轮廓,然后植入相应的枯燥异体腓
骨及螺钉.
2.死骨去除、血管束与带血管骨瓣植入术
(1)适应证:
ARCS期mC期,年龄<50岁.
(2)手术方法:
采用仰卧位,虢关节SmIth-Peterson's切口.
①别离带血管大转子骨瓣:
于粗隆间股外侧肌深面别离旋股外侧血管横支分支,切取所支配的约2x2x2cm左右大转子骨瓣,盐水纱布包裹,置于肌间隙中保护备用;
②病灶去除:
显露并切开关节囊,脱由股骨头,清理滑膜.
掀开股骨头软骨破裂处,去除死骨、肉芽组织,用高速磨钻打磨
硬化骨(壁)至均匀渗血.
③骼骨取骨:
用骨刀于骼前上棘前方的外侧凿开皮质骨,刮
匙松质骨备用.假设取游离骼骨瓣,那么根据所需骨瓣大小凿取带双皮质的骼骨瓣.
④同种异体松质骨和自体骼骨松质骨混合植骨:
根据死骨空腔的大小,取异体松质骨条剪碎成小颗粒状,与骼骨松质骨混合,适当打压植入股骨头内软骨下,塌陷纠正.
⑤大转子骨瓣植入:
于股骨头前外方头颈交界处用骨刀开
个大小约1x1cm软骨窗,将骨瓣植入,并轻轻锤击,使骨瓣位置稳定无松脱.假设需植入骼骨瓣,那么将骼骨瓣修整后,放置于头颈交界正外上方提供支撑作用.
3.人工关节置换术
(1)适应证:
ARC/期田、IV期患者,疼痛明显伴有跛行.
(2)手术方法
①侧卧位,患侧向上,采用后外侧切口,钝性别离臀大肌、臀中肌、臀小肌,暴露虢关节囊,切开关节囊,行虢关节脱位,用电锯行股骨颈截骨,取头器取由股骨头.
②虢臼置换,用小号虢臼徒徒除虢臼软骨,然后使用适宜的虢臼徒扩大虢臼,修整完毕后用定位器确定方向,取由已灭菌的虢臼假体,置入后加以固定.
③股骨头置换,用髓腔开口器翻开髓腔,接着用扩髓器及髓腔徒扩大髓腔,将大小相应的假体牢固地打入髓腔.冲洗伤口,去除所有的骨碎片,内旋复位,各方面活动关节,观察关节的稳定性和活动度,效果满意后,清点物品,逐层关闭切口.
以上手术术后根据病情,选择进行预防感染、对症及支持治
疗等
(三)其他治疗方法
1.中药血管灌注术:
通过行股动脉穿刺插管至旋骨内、外侧动脉及闭孔动脉,直接将溶栓药物以及扩血管药物在介入系统〔DSA监视引导下注入股骨头供血动脉,使血管内形成的脂肪栓及小血栓溶解,阻塞的微小血管再通,同时使局部血管扩张,微循环缺血改善,疏通虢关节附近的微血管,继而增加侧支循环
和改善股骨头营养,使坏死的骨质逐渐被吸收,或骨细胞增生,新骨形成,股骨头得以修复.但也有众多弊端,如不适合高龄患者,因该类患者多伴有动脉硬化,血管脆性大,易发生意外.同时易使内膜增生引发血管闭塞,加重病情.
2.根据病情及临床实际,也可选用钻孔减压、植骨、包棒植入、干细胞移植等治疗方法.
〔四〕护理:
辨证施护,包括脱离致病因素的接触环境,如戒烟戒酒,伤口换药等.
三、疗效评价
〔一〕评价标准
1.采用虢关节Harris评分标准
1
L疼痛
2.口无畸形,无卜列畸形
4
□无
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口固
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