齐齐哈尔市基本医疗保险市级统筹暂行办法docxWord格式文档下载.docx
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各级人力资源和社会保障部门、医疗保险经办部门负责本办法的组织实施,各级医保经办机构的隶属关系暂时不变;
各级财政部门要加大本级财政投入力度,确保基本医疗保险财政预算和配套资金及时足额到位;
各级机构编制部门负责本级医疗保险机构设置、人员编制工作,切实加强医疗保险经办机构建设。
各级审计、民政、卫生等部门要密切配合,共同做好基本医疗保险市级统筹工作。
第五条基本医疗保险市级统筹后,各县(市)原则上不得出台相关医疗保险政策。
如需出台政策,应向市医疗保险经办部门备案。
第二章参保范围
第六条本方法适用于齐齐哈尔市市区和所辖县(市)区域内(以下简称我市统筹区域内)的用人单位及其职工、灵活就业人员和居民。
第七条职工基本医疗保险参保范围
我市统筹区域内所有用人单位,包括企业、机关、事业、社会团体、民办非企业单位及其职工,有雇工的个体经济组织业主及其从业人员等按照属地化管理的原则,参加职工基本医疗保险、大额补助医疗保险、工伤保险、生育保险。
户籍迁入我市统筹区域内并取得户籍不足5年和不具有我市统筹区域内户籍人员,经体检未患有恶性肿瘤、肝硬化、慢性肾衰竭、组织或器官移植术后(需要抗排异治疗)的,可参加我市职工医疗保险。
第八条灵活就业人员基本医疗保险参保范围
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员;
具有我市统筹区域内户籍5年以上,年满16周岁(含16周岁)以上,男60周岁(含60周岁)以下,女55周岁(含55周岁)以下人员,可参加灵活就业人员医疗保险。
经我市统筹区域内人力资源和社会保障部门批准已办理退休手续的人员,须按趸缴基本医疗保险费和大额补助医疗保险费的方式参加或转为我市灵活就业人员医疗保险参保。
户籍迁入我市统筹区域内取得户籍不足5年和不具有我市统筹区域内户籍人员,其中年满16周岁(含16周岁)以上,男60周岁(不含60周岁)以下、女50周岁(不含50周岁)以下,未在户籍所在地参加医疗保险,或新型农村合作医疗,经体检未患有恶性肿瘤、肝硬化、慢性肾衰竭、组织或器官移植术后(需抗排异治疗)人员,可参加我市灵活就业人员医疗保险。
第九条居民基本医疗保险参保范围
具有我市统筹区域内户籍的下列居民应按属地管理原则参加居民基本医疗保险。
(一)18周岁(含18周岁)以上非从业人员;
(二)各类在校学生;
(三)18周岁以下非在校人员。
参加居民基本医疗保险,采取政府适当补助和个人缴费相结合的方式,并以家庭户口簿内所有成员为一个单位办理参保和缴费手续。
第三章筹资标准
第十条基本医疗保险缴费基数的确定
(一)职工参加职工医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳医疗保险费。
(二)用人单位应按国家规定的社会保险缴费基数申报职工工资总额。
(三)用人单位缴纳基本医疗保险费的基数为本单位上年度职工月平均工资总额,其中参保职工上年度月平均工资低于我市上年度统计局公布的在岗职工月平均工资的,按我市上年度统计局公布的在岗职工月平均工资为缴费基数,高于上年度统计局公布的在岗职工月平均工资的,以实际工资为缴费基数。
第十一条职工医疗保险缴纳标准
(一)用人单位参加基本医疗保险可在四个缴费档次中选择,按月缴费:
一档,用人单位缴纳的基本医疗保险统筹基金费率为4%,不建立个人账户,不可参加大额补助医疗保险;
二档,用人单位缴纳的基本医疗保险统筹基金费率为6%,不建立个人账户,不可参加大额补助医疗保险;
三档,用人单位缴纳的基本医疗保险统筹基金费率为7%,不建立个人账户,同时参加大额补助医疗保险;
四档,用人单位缴纳的基本医疗保险统筹基金费率为8%,参保职工缴纳的个人账户基金费率为2%,建立个人账户,同时参加大额补助医疗保险。
(二)用人单位退休人员总数超过参保职工总数100%以上的,应以超过人员总数乘以我市上年度统计局公布的在岗职工平均工资,由用人单位以现行缴费比例按月进行缴纳。
(三)大额补助医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳,用人单位为职工每人每月缴纳7元,职工本人每月缴纳7元。
属关停破企业的退休人员参加大额补助医疗保险时须按照我国平均余命年限一次性缴纳大额补助医疗保险费,年缴费标准为168元。
第十二条对财政部门负责安排基本医疗保险费预算的单位,其缴纳的基本医疗保险费和大额补助医疗保险费由同级财政部门列入预算,并按时拨付到用人单位,由用人单位向医疗保险经办部门缴纳,不得由财政部门直接划拨,个人应缴的基本医疗保险费由单位代扣代缴。
第十三条灵活就业人员医疗保险缴纳标准
(一)灵活就业人员参加基本医疗保险,以我市上年度统计局公布的在岗职工平均工资的80%为缴费基数,可在四个缴费档次中选择,按月缴费:
一档,个人缴纳的基本医疗保险统筹基金费率为4%,不建立个人账户,不可参加大额补助医疗保险;
二档,个人缴纳的基本医疗保险统筹基金费率为6%,不建立个人账户,不可参加大额补助医疗保险;
三档,个人缴纳的基本医疗保险统筹基金费率为7%,不建立个人账户,同时参加大额补助医疗保险;
四档,个人缴纳的基本医疗保险统筹基金费率为8%,个人账户基金费率为2%,建立个人账户,同时参加大额补助医疗保险。
(二)30周岁以下(含30周岁)灵活就业人员选择三档或四档缴纳灵活就业人员医疗保险费的,可享受优惠政策,自参保之日起,前5年按其选择的缴费档次对应的缴费比例减免3%,5年后恢复到所选择缴费档次对应的正常缴费比例。
(三)选择三档或四档缴纳灵活就业人员医疗保险费的参保人员在每年年末的医疗保险数据核定时,前5年在灵活就业人员医疗保险连续缴费且无统筹基金支出的,可按灵活就业人员缴费基数的60%缴费,次年1月执行,如果发生统筹基金支出,自动取消此待遇,恢复到灵活就业人员正常缴费基数。
(四)灵活就业人员大额补助医疗保险费每人每月缴纳14元。
第十四条达到或超过法定退休年龄,并经市人力资源和社会保障部门批准办理退休手续的人员,参加或因险种变化转为我市灵活就业医疗保险的,需要按我市上年度统计局公布的在岗职工平均工资为缴费基数,按应缴费最低缴费年限对基本医疗保险和大额补助医疗保险费进行趸缴,并按平均余命年趸缴大额补助医疗保险费,参保当月缴费,次月享受待遇。
第十五条参保职工个人和灵活就业人员个人账户计入,为个人缴纳的2%和医疗保险统筹基金划入个人缴费基数的0.5%;
退休人员个人账户计入,为统筹基金划入退休费的2.5%。
第十六条居民参加基本医疗保险按不同人群类别实行年度缴费:
(一)重度残疾的学生和儿童每人每年缴纳100元;
(二)丧失劳动能力的重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上老年人每人每年缴纳120元;
各类在校学生和18周岁以下非在校人员每人每年个人缴纳120元;
(三)低保人员每人每年缴纳160元;
(四)普通居民参保人员每人每年个人缴纳280元;
(五)各类参保居民均可自愿选择每人每年个人缴纳580元,缴费后按规定参加居民门诊特殊慢性病鉴定,鉴定合格后享受门诊特殊慢性病待遇。
(六)0-28天(含28天)新生儿可在出生之日至28天内,由新生儿父亲或母亲持本人户口、身份证及相关的准生证明材料为新生儿申请参保登记,履行缴费手续且缴费到位,新生儿自出生之日起可享受城镇居民基本医疗保险待遇,不设等待期。
第四章待遇水平
第十七条本办法所称报销比例均指医疗保险政策范围内的报销比例。
第十八条不具备市级统筹的县(市),其年最高支付限额按本办法执行,其他待遇水平暂按当地原有政策执行。
第十九条职工、灵活就业人员医疗保险待遇
(一)基本医疗保险待遇:
1.年最高支付限额:
参加基本医疗保险一档缴费的年最高支付限额4万元,二档6万元,三档和四档分别为10万元;
2.住院起付标准:
三级医院500元、二级医院300元、一级医院及社区卫生服务中心200元;
3.住院报销比例:
住院报销比例三级医院86%,二级及以下医院94%。
(二)大额补助医疗保险待遇:
参加基本医疗保险一档、二档缴费的不享受大额补助医疗保险待遇;
三档、四档享受大额补助医疗保险待遇,年最高支付限额分别为27万元,住院报销比例三级医院90%,二级及以下医院92%。
退休人员大额医疗保险年最高支付限额设两档,缴费后次月享受待遇的为5万元,6个月后享受待遇的为7万元,报销比例三级医院50%,二级及以下医院60%。
(三)特殊检查和特殊治疗待遇:
三级医院报销80%,二级及以下医院报销90%。
以下不分医院级别,血液透析报销91%,腹膜透析、放疗、恶性肿瘤介入治疗、血液滤过、血液灌流、伽玛刀等报销90%,血液臭氧化回输治疗报销70%。
(四)门诊统筹待遇:
年最高支付限额200元,起付线50元,报销比例三级医院55%,二级及以下医院60%。
参加职工基本医疗保险并建立个人账户的用人单位,原门诊统筹结余资金可继续使用,自2015年1月1日起不再划入门诊统筹基金。
(五)特殊慢性病门诊医疗待遇:
特殊慢性病病种共计20种,具体种类、支付限额和报销比例如下:
第二十条居民基本医疗保险待遇
(一)年最高支付限额12万元;
(二)住院起付标准:
低保人员三级医院300元,二级医院100元,一级医院及社区卫生服务中心免起付标准;
(三)住院报销比例:
支付限额3万元(含3万元)以下,三级医院住院报销比例70%,二级医院75%,一级及社区卫生服务中心80%;
支付限额3-12万元(含12万元),三级医院住院报销比例50%,二级及以下医院报销比例60%;
(四)特殊检查和特殊治疗待遇:
住院实施特检特治报销60%,血液透析、腹膜透析报销82%,血液滤过、血液灌流报销80%;
(五)门诊统筹待遇:
年最高支付限额150元,起付线50元,报销比例60%。
(六)特殊慢性病门诊医疗待遇:
特殊慢性病共计4种,具体种类、支付限额和报销比例如下:
用于血液透析或腹膜透析,在年度待遇最高支付限额下使用
第二十一条转诊转院待遇
(一)统筹区域内转诊转院核销标准:
1.市内双向转诊,免收转诊转院后的住院起付线。
2.下级医院转往上级医院,住院核销比例同上级医院。
3.上级医院转至下级医院医疗费用核销比例:
三级医院转至二级医院,参保职工和参保居民住院核销比例较三级医院分别提高8%;
二级医院转至一级医院和社区卫生服务中心,参保职工和参保居民住院核销比例较二级医院分别提高2%和7%;
三级医院转至一级医院和社区卫生服务中心,参保职工和参保
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