NCCN疼痛指南P1P23Word下载.docx

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OscarA.deLeon-Casasola,MDφ£

RoswellParkCancerInstitute

JuneG.Eilers,RN,PhD#

UNMCEppleyCancerCenteratTheNebraskaMedicalCenter

BettyFerrell,RN,PhD£

CityofHope

StuartA.Grossman,MD†ψ

TheSidneyKimmelComprehensiveCancerCenteratJohnsHopkins

NoraA.Janjan,MD,MPSA§

MichaelH.Levy,MD,PhD£

FoxChaseCancerCenter

MaureenLynch,RN,NP£

Dana-Farber/BrighamandWomen’sCancerCenter|MassachusettsGeneralHospitalCancerCenter

GustavoS.Montana,MD§

DukeComprehensiveCancerCenter

BarbaraA.Murphy,MD£

Vanderbilt-IngramCancerCenter

SuzanneNesbit,PharmD,BCPSΣ

LindaOakes,RN#

St.JudeChildren’sResearchHospital/

UniversityofTennesseeCancerInstitute

EugenieA.Obbens,MD,PhD£

ψ

JudyPaice,PhD,RN£

RobertH.LurieComprehensiveCancerCenterofNorthwesternUniversity

KarenL.Syrjala,PhDθ

FredHutchinsonCancerResearchCenter/SeattleCancerCareAlliance

SusanUrba,MD£

UniversityofMichiganComprehensiveCancerCenter

SharonM.Weinstein,MD£

HuntsmanCancerInstituteattheUniversityofUtah

φ

目录

NCCN成人癌痛专家组成员

指南更新概要

全面筛查和评估（PAIN-1）

阿片类药物未耐受患者疼痛的处理（PAIN-2）

短效阿片类药物在阿片类药物未耐受患者中的起始应用（PAIN-3）

阿片类药物耐受患者的疼痛处理（PAIN-4）

阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理（PAIN-5）

持续治疗（PAIN-6）

疼痛强度评定（PAIN-A）

治疗过程相关性疼痛和焦虑（PAIN-B）

全面疼痛评估（PAIN-C）

癌症疼痛综合征的附加干预措施（PAIN-D）

阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持（PAIN-E）

阿片类药物副作用的处理（PAIN-F）

神经病理性疼痛的辅助镇痛药物（PAIN-G）

社会心理支持（PAIN-H）

患者与家属宣教（PAIN-I）

非药物性介入治疗措施（PAIN-J）

非甾体类抗炎药（NASID）和对乙酰氨基酚处方（PAIN-K）

专科会诊（PAIN-L）

介入治疗策略（PAIN-M）

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指南索引

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讨论

参考文献

成人癌症疼痛处理指南2010版相对于2009版的更新概要：

PAIN-1

●如果疼痛存在，最后一条改为，“严重的不可控制的疼痛是医学急症，并应该及时处理.”

●评估中新增“确定患者对舒适度和功能需求的期望目标”

●“与肿瘤急症无关的疼痛”被分成“阿片类未耐受患者”和“阿片类耐受患者”.相应页面的题目也做出了修改以反映此改变。

●添加脚注a“阿片类未耐受患者包括未把每日阿片类镇痛药作为基础用药而长期服用的患者”。

●添加脚注b“阿片类耐受的患者包括每日阿片类镇痛药作为基础用药而长期服用的患者”。

PAIN-2

●“阿片类药物未耐受患者疼痛的处理”,章节中“所有程度的疼痛”的治疗建议被分离单独列出以使得此页更加清楚明了。

●添加疼痛7-10和4-6分的两组均链接“短效阿片类药物在阿片类药物未耐受患者中的起始应用（PAIN-3）”“阿片类药物的使用原则、处方、滴定以及维持（PAIN-E）”。

PAIN-3

●短效阿片类药物在阿片类药物未耐受患者中的起始使用

→对于口服和IV给药后疼痛降到0-3分者，后续剂量修改为，“在起始的24小时继续使用目前所需有效剂量”，并链接“参看阿片类药物耐受的轻度疼痛（0-3分）患者后续疼痛处理和治疗（PAIN-5）”。

同时对阿片类耐受患者的疼痛处理参看PAIN-4。

→对于口服给药者，疼痛评分未改变或增加以及疼痛评分降至4-6分者，添加“2-3周期后，考虑静脉给药滴定和/或参看PAIN-2关于后续的处理和治疗”作为后续治疗策略。

→对于静脉给药者，疼痛评分没有改变或增加以及疼痛评分降到4-6者，添加“2-3周期后，参看PAIN-5作为后续处理和治疗”作为后续处理策略。

●

PAIN-5

●“阿片类药物耐受患者后续疼痛的处理和治疗”页面被重新调整，并增加了以下几条：

→对于所有程度的疼痛

﹡提供心理社会支持

﹡提供患者和家庭宣教

→对于轻度疼痛0-3

﹡重新评估并调整方案以使副反应降到最低

﹡使用辅助镇痛用药

→治疗目的

﹡每次随访时重新评估患者对舒适和功能要求目标，以及目标是“达到”还是“未达到”

PAIN-6

第一条增加“转换为口服用药（如果可行）包括缓释药物及解救用药（转化细节，参看PAIN-E）”。

第四条，“确保能够充分获得处方给药”调整并增加“尤其是在转换治疗地点的过程中”。

PAIN-A1of2

关于使用疼痛强度评分量表的说明修改为“除了询问过去24小时内最痛和一般的疼痛强度外至少还应了解目前的疼痛强度。

PAIN-A2of2

增加一条关于文化和语言评估重要性的条目.

PAIN-B

伤口护理作为一个增加的例子放在治疗程序中.

PAIN-C1of2

全面的疼痛评估中，“假如患者不能正常说话…..”修改为”假如患者不能用语言表达疼痛….”

关于疼痛的特殊问题，下列条目做出了修改：

疼痛对于患者及其家庭的意义和后果

文化信仰与疼痛和疼痛表达

精神与宗教因素的考虑与痛苦

PAIN-D

此页的题目增加为“癌痛综合征的附加干预”

增加“一般来说，癌症疼痛采用阿片类药物治疗参见PAIN-2，这些干预措施是对疼痛治疗的补充”的声明。

增加肠梗阻干预措施的例子

PAIN-E1of7

●一般原则：

→增加一条新原则：

“一般而言，口服是最常用的给药途径；

但其它途径（静脉，皮下，直肠，经皮，经粘膜，含服）能最大程度的增加患者舒适感时也可考虑采用。

对于鞘内注射途径，增加参看PAIN-M。

→第四条修改后增加“根据FDA指南，剂型转换为……”

●阿片类药物维持应用：

→第二条增加，“慢性持续性疼痛经过短效阿片类药物治疗得到控制后，应将固定的短效剂量转化成缓释或长效阿片药物作为基础镇痛剂量给予”

→第三条：

◇第一小项改为，“如果可能，应使用同一种类的短效和缓释剂型阿片类药物。

”

◇第二小项，增加“持续需要反复解救的患者可能意味着需要调整按时给予的基础给药剂量”

◇第三小项修改为：

“仅对突然发作以及急性爆发痛且并非因为24小时内阿片药物给药剂量不足的阿片耐受患者，考虑给予芬太尼（锭剂，片剂，贴剂）经粘膜使用。

数据不支持一种特殊类型的经粘膜芬太尼与其它阿片类药物的等效剂量换算。

经粘膜芬太尼应从最低剂量（200mcg锭剂，或100mcg口服，或200mcg含服）开始滴定（参见关于特殊经粘膜芬太尼的合理剂量间隔的处方信息）。

PAIN-E2of7

●“部分激动剂（丁丙诺啡）”从“不推荐”和相应的脚注10中删除

●脚注1中新增“对于含有阿司匹林或乙酰氨基酚的复合镇痛剂，必须监测其安全剂量限制，所列出的剂量仅仅是复合制剂中阿片类药物所占的剂量”。

●脚注2新增“对于肾功能衰竭患者应避免使用可待因或吗啡，因其可导致肾脏清除的代谢产物蓄积”。

●脚注3新增“列出的等效镇痛剂量仅适用于静滴芬太尼与其它阿片类药物静滴时的换算。

关于经皮芬太尼的转换，参见PAIN-E4of7”。

●脚注6增加了链接：

“参见口服吗啡转换到口服美沙酮PAIN-6of7”。

●脚注8从“不推荐长期或者高剂量使用---”更改为“不推荐用于癌症疼痛治疗…..”。

PAIN-E3of7

●新增从一种阿片药物向另一种阿片药物转换或轮换的示例。

PAIN-E4of7

●从其他阿片类药物转换或轮换为透皮芬太尼的步骤如下：

1.确定目前所需的24小时镇痛药剂量。

表2可以直接供使用羟考酮，氢吗啡酮和可待因患者进行换算。

如果不是这三种药物，可先转换成等效镇痛剂量的吗啡。

2.依据表2所示，根据24h内吗啡、羟考酮、氢吗啡酮以及可待因的剂量计算透皮芬太尼每小时所需剂量。

当芬太尼剂量>

100mcg/h，需要使用多贴芬太尼。

●关于使用芬太尼透皮贴剂的特别提示：

第一条，增加了“仅在对阿片类药物耐受的患者中使用芬太尼贴剂。

第二条，增加“当从连续静脉输注芬太