股骨髁部骨折临床诊疗规范样本文档格式.docx
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(六)伤膝可有内、外翻畸形,并可能有横径或前后径增宽,骨折局部可出现不同程度的成角、短缩及旋转畸形。
三、特殊检查(无)
四、辅助检查
(一)X线检查
常规应给予前后位与侧位X线摄片,可明确诊断及骨折类型。
(二)怀疑有复杂关节软骨或韧带损伤者可给予CT或MRI检查。
[证候分类]
一、AO骨折分类法
AO是以数码来表达骨折的诊断分离,前两位数码代表骨折的部位,后三位数码代表骨折的形态特点。
股骨髁上骨折即为AO股骨远端骨折(代码33)之B型(部分关节骨折)和C型(完全关节骨折),亚分型如下:
33B部分关节骨折
B1股骨外髁,矢状面
·
1简单,穿经髁间窝
2简单,穿经负重面
·
3多折块
B2股骨内髁,矢状面
B3冠状面部分骨折
1前及外片状骨折
2单髁后方骨折(Hoffa)
3双髁后方骨折
33C完全关节骨折
C1关节简单,干骺端简单
1T或Y形,轻度移位
2T或Y形,显著移位
3T形骨骺骨折
C2关节简单,干骺端多折块
1完整楔形
2多折块楔形
3复杂
C3多折块关节骨折
1干骺端简单
2干骺端多折块
3干骺端及骨干多折块
[治疗]
一、非手术治疗
(一)皮牵引
1、适应证:
患者全身情况不能耐受手术或整复,血糖控制不佳的糖尿病病人及小儿,简单骨折,皮肤必须完好。
2、操作方法:
将宽胶布条或乳胶海绵条粘贴在患肢皮肤上或利用四肢尼龙泡沫套,利用肌肉在骨骼上的附着点将牵引力传递到骨骼上,牵引重量不超过5Kg。
皮肤有损伤、炎症及对胶布过敏者禁用。
牵引期间应定时检查牵引的胶布粘贴情况,定期复查X线片,及时调整牵引重量和体位。
一般牵引时间为2~4周,骨折端有纤维性连接后,更换为石膏固定,以免卧床时间太久,不利于功能锻炼。
(二)骨牵引
不愿手术或皮肤条件不具备外固定支架以及手术治疗的股骨髁部骨折患者,B1、B2、C1、C2型骨折。
局麻下行患侧胫骨结节骨牵引,将伤肢置于牵引架上,屈髋20°
~30°
,屈膝15°
~25°
牵引,牵开后视情行手法整复,夹板外固定。
或先采用推挤叩合手法使双髁复位,局麻下用钳夹经皮将双髁固定,将牵引绳连于钳夹上,使之变为股骨髁部牵引,将患肢置于牵引架上视情行半屈膝位或屈膝位牵引,待牵开后行手法整复夹板外固定。
骨折端有纤维性连接后,更换为石膏固定,以免卧床时间太久,不利于功能锻炼。
(三)手法整复外固定
闭合或未合并血管神经损伤的部分B1、B2、C1型骨折。
根据受伤机制,采用推挤叩合手法使骨折复位,可用超膝关节夹板或石膏托固定患膝于功能位,一般固定6~8周。
通常在胫骨平台后外侧缘以及腓骨颈的部位容易造成腓总神经的压迫致伤,因此石膏固定的时候一定在此部位多垫一些石膏棉。
固定期应注意夹板和石膏的松紧度,并定时行X线检查,发现移位应随时进行夹板调整,或重新石膏固定。
(四)手法整复经皮固定
1、手法整复经皮钢针内固定法
(1)适应证:
适用于B1、B2和部分C1型骨折。
(2)操作方法:
行坐骨神经、股神经阻滞麻醉,严格无菌,透视下先采用推挤、抱合手法使骨折复位,然后经皮将3毫米骨圆针击入固定,一般需要2~3枚骨圆针。
2、骨外固定器固定法
适用于B1、B2和C1、C2型骨折。
可选用单边外固定器、股骨髁间调节固定器、孟氏骨折复位固定器或半槽复位固定器行整复固定。
3、钳夹经皮固定法
适用于B1、B2型骨折。
行坐骨神经、股神经阻滞麻醉,严格无菌,透视下先采用推挤、抱合手法使骨折复位,钳夹经皮固定,术后用长腿石膏固定4~6周。
二、手术治疗
(一)切开复位螺钉、螺栓、松质骨螺钉内固定法
B1、B2和B3型骨折。
常选用硬膜外阻滞麻醉,依骨折部位选用膝部前内、前外、后内、后外侧入路,清理骨折端,复位骨折,用螺钉、螺栓或松质骨螺钉内固定。
注意用螺钉内固定时近端孔应钻成滑动孔使之成为拉力螺钉,用松质骨螺钉内固定时螺纹必须全部穿过骨折线,钉尾及钉尖不能露出关节面外。
(二)切开复位动力髁螺钉内固定法
适用于部分C1、C2型骨折。
采用连续硬膜外麻醉,患侧大腿下段前外侧绕髌切口,显露并清理骨折端,首先复位髁部骨折,骨圆针临时固定,再复位髁上骨折,动力髁螺钉固定。
主螺钉应距远端关节面2cm,方向与远端关节面及内、外髁前侧关节面切线相平行。
(三)切开复位股骨髁部支撑钢板内固定法
适应于C1、C2、C3型股骨髁部骨折。
切开复位方法同上。
选择合适长度的钢板,要求骨折近端应至少置入4枚螺钉。
注意钢板的准确放置,远端放置不能偏前,以免高出于股骨外髁关节面,影响髌股关节活动。
(四)切开复位逆行交锁钉内固定法
适应于部分C1、C2型骨折。
采用硬膜外麻醉或全麻,选择合适长度及直径的逆行交锁钉,首先复位髁部骨折,骨圆针临时固定,再复位髁上骨折,置入髓内钉。
要求置钉时进针点必须正确,骨折良好复位,必要时一期良好植骨,术后早期进行功能锻炼。
三、药物治疗
(一)中药治疗
1、内治法
内治法首先以四诊八纲为依据,根据骨折愈合过程,以三期辨证治疗为基础,再根据年龄、体质、损伤程度、损伤部位进行治疗。
一般规律是:
骨折早期宜破,中期宜和,后期宜补。
这种破、和、补的分期治疗,就是在治疗骨折的始终必须掌握治伤与扶正的辨证关系。
骨折初期是指骨折伤后1-2周,初期治法常用的有:
攻下逐瘀法、行气消瘀法、清热凉血法等,可用活血灵、解毒饮、活血疏肝汤;
中期是指骨折伤后3-4周,常用的治法有:
合营止痛法、接骨续筋法、舒筋活络法等,如三七接骨丸、养血止痛丸;
后期是指骨折一个月以后,常用治法有:
补气养血法、健脾益胃法、补益肝肾法、温经通络法等,如加味益气丸、特制接骨丸。
2、外治法
外治法是指骨折损伤后的局部用药,如敷、贴、洗、搽、撒、浸、熨等,根据骨折三期辨证,一般初、中期以药膏、膏药敷贴,如活血止痛膏,后期以药物熏洗、热熨或涂擦,如展筋丹、展筋酊。
(二)西药治疗
围绕骨折各个时期应用西药对症处理,常用的有:
解热镇痛类药物治疗骨折后疼痛,脱水利尿药物预防及治疗骨折后肢体过度肿胀及筋膜间室综合症等。
术前30分钟给予预防性抗生素应用,一般不超过3天。
四、康复治疗
(一)功能锻炼
股骨髁部骨折后期的康复治疗包括功能锻炼运动疗法和物理疗法,在良好复位与坚强固定的条件下,强调早期有效的功能活动。
常用的功能锻炼疗法如下:
1、术后早期的主动及被动的关节活动度训练
股骨髁部骨折为关节内骨折,由于骨折部和股四头肌粘连加之关节内积血机化后的关节内粘连等,对膝关节的预后功能影响较大,故初始就应注意膝关节的功能锻炼,即筋骨并重原则。
术后早期即应加强足踝部的屈伸活动及股四头肌的收缩,并及早实施被动活动髌股关节,预防髌股关节粘连,基本类似股骨髁上骨折,但更强调通过股骨滑车关节面在胫骨平台上的滚动以模造残余或潜在的移位;
术后3周即可在卧床及保护下练习膝关节伸展运动,既可减轻膝关节粘连,又能预防股四头肌萎缩;
6-8周骨折达到临床愈合后,可加大膝关节伸曲活动度,待骨折愈合牢固后,即可以床缘屈膝法练习,继而下地训练保护下的起蹲运动等。
2、连续被动运动(CPM)
为预防股骨髁部骨折后关节制动导致的僵硬及退变,亦可遵从Salter提出的CPM的方法,事实证明CPM是防止关节活动受限,促进关节软骨再生和修复的有效方法,临床主要是通过CPM仪器进行CPM训练及治疗,具有①无痛苦;
②能使肿胀迅速消失;
③能促进关节软骨的修复;
④避免关节僵硬、粘连和活动受限;
⑤能使关节损伤迅速愈合等优点。
若结合术后早期骨折远端骨牵引保护则更加安全。
(二)物理疗法
1、电疗
电疗具有增强肌力、促进骨折愈合、镇痛和局部透热以加强循环等作用,目前常用的仪器有骨创伤治疗仪、KD-Ⅲ治疗仪等,效果显著。
2、其它物理疗法
其它物理疗法包括光疗、水疗、冷疗等,多结合有具体药物应用,需康复专业人员参与执行。
[疗效评定标准]
一、行业标准
(一)治愈:
对位满意,骨折线模糊,局部无压痛及叩痛,功能及外形完全或基本恢复。
(二)好转:
对位良好,或对位尚可已愈合,行走时轻度疼痛,膝关节活动轻度受限。
(三)未愈:
骨折对位差,行走疼痛,功能障碍。
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