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门诊病历范本14页word
咽异物
课本、报刊杂志中的成语、名言警句等俯首皆是,但学生写作文运用到文章中的甚少,即使运用也很难做到恰如其分。
为什么?
还是没有彻底“记死”的缘故。
要解决这个问题,方法很简单,每天花3-5分钟左右的时间记一条成语、一则名言警句即可。
可以写在后黑板的“积累专栏”上每日一换,可以在每天课前的3分钟让学生轮流讲解,也可让学生个人搜集,每天往笔记本上抄写,教师定期检查等等。
这样,一年就可记300多条成语、300多则名言警句,日积月累,终究会成为一笔不小的财富。
这些成语典故“贮藏”在学生脑中,自然会出口成章,写作时便会随心所欲地“提取”出来,使文章增色添辉。
xx年xx月xx日
“教书先生”恐怕是市井百姓最为熟悉的一种称呼,从最初的门馆、私塾到晚清的学堂,“教书先生”那一行当怎么说也算是让国人景仰甚或敬畏的一种社会职业。
只是更早的“先生”概念并非源于教书,最初出现的“先生”一词也并非有传授知识那般的含义。
《孟子》中的“先生何为出此言也?
”;《论语》中的“有酒食,先生馔”;《国策》中的“先生坐,何至于此?
”等等,均指“先生”为父兄或有学问、有德行的长辈。
其实《国策》中本身就有“先生长者,有德之称”的说法。
可见“先生”之原意非真正的“教师”之意,倒是与当今“先生”的称呼更接近。
看来,“先生”之本源含义在于礼貌和尊称,并非具学问者的专称。
称“老师”为“先生”的记载,首见于《礼记?
曲礼》,有“从于先生,不越礼而与人言”,其中之“先生”意为“年长、资深之传授知识者”,与教师、老师之意基本一致。
食鱼后咽部异物感3小时
这个工作可让学生分组负责收集整理,登在小黑板上,每周一换。
要求学生抽空抄录并且阅读成诵。
其目的在于扩大学生的知识面,引导学生关注社会,热爱生活,所以内容要尽量广泛一些,可以分为人生、价值、理想、学习、成长、责任、友谊、爱心、探索、环保等多方面。
如此下去,除假期外,一年便可以积累40多则材料。
如果学生的脑海里有了众多的鲜活生动的材料,写起文章来还用乱翻参考书吗?
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感,咳之不能排出异物。
异物感持续存在,吞咽时刺痛感加剧。
PE:
双扁桃体无红肿,左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血,舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:
咽异物
R:
取出异物
签名:
王全桂
食道异物
xx年xx月xx日
食枣后胸骨后痛3小时
患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下,当时即觉胸骨后疼痛。
患者试图大口进食馒头,但觉不能咽下,大量喝水后方将馒头咽下。
患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。
PE:
扁桃体无红肿,间接喉镜下下咽未见异物。
声门所见无异常。
急诊食道钡餐:
食道光滑无梗阻,中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。
Imp:
食道异物
R:
内镜下异物取出术
留观,注意有无胸痛
禁食禁饮一天
抗生素
静脉补液
签名:
王全桂
急性会厌炎
XX年XX月XX日XX时XX分
咽痛5小时
患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧,1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感,同时感到乏力,畏寒。
没有发热,没有呼吸困难。
PE:
T380CP100次/分R34次/分B.P130/80mmHg
呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔,标志清晰。
各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限,口臭明显,口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I度大,表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶,无喉鸣。
会厌充血,高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛。
诊断:
急性会厌炎
R:
1.留观,密切观察呼吸及生命体征
2.向上级医师汇报
3.静脉点滴抗生素及激素
4.床旁备气管切开包
5.病情平稳后行血常规检查
签名:
王全桂
急性咽炎
2019.11.25
咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛,无张口困难。
即往史:
无糖尿病、高血压史,无药物过敏史
P.E:
一般情况可。
体温不高。
耳:
双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。
鼻:
外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽:
鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血,咽后壁淋巴滤泡红肿,双扁桃体1度肿大,表面无脓性分泌物,双侧梨状窝清晰。
喉:
会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结:
右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结,质韧,边界清、活动有触痛。
Imp:
急性咽炎
R:
1、含片:
草珊瑚含片20#/1#Tid
2、抗生素:
泰力特0.25X6#/0.25Qd
3、中药清热解毒:
双黄连10支X2盒/1支Tid
签名:
王全桂
喉外伤
XX年XX月XX日ENT--HNS
主诉:
车祸后声嘶、痰中带血一天,伴喉部疼痛,呼吸困难,活动时加重
R:
一般情况可,神志清除。
血压:
110/70mmHg
喉及下咽:
间接喉镜下见舌扁桃体无肿大,喉粘膜肿胀充血,会厌粘膜充血,左声带黏膜撕裂并向中线侧膨隆,未见活动性出血,活动受限。
右侧声带充血,运动可。
声门裂3-4mm。
双侧梨状窝黏膜光滑,形态正常,未见分泌物潴留及新生物。
颈胸部:
颈部肿胀,颈前偏左可见直径约5cm之瘀斑,皮下气肿,喉外形破坏,可触及喉软骨骨擦感。
气管,甲状腺,颈部淋巴结无法触及。
呼吸困难,吸气时可闻及喉鸣音,胸骨上窝吸气时稍凹陷。
耳:
耳廓无畸形,外耳道通畅,双侧鼓膜完整,半透明,标志清,光锥存在,双侧乳突无压痛。
音叉试验无异常。
鼻:
外鼻无畸形,鼻翼扇动,前庭无疖肿。
双侧鼻腔粘膜无水肿,鼻中隔无明显偏曲,下鼻甲无充血肿大,中鼻甲无水肿,中鼻道无分泌物及新生物,嗅裂及鼻底无分泌物及脓涕。
口腔:
上下列牙整齐无缺损,无龋齿。
牙龈黏膜光滑无出血,肿胀及脓性分泌物。
舌体不大,口底黏膜光滑,未见新生物。
舌下腺,颌下腺,下颌下腺管口黏膜光滑,无肿胀,未触及肿大。
鼻咽:
间接鼻咽镜下见鼻咽顶光滑,双侧咽鼓管口及圆枕对称,无分泌物及新生物,双侧咽隐窝存在,无新生物。
口咽:
口咽腔粘膜慢性充血,悬雍垂居中,双侧扁桃体不大,软腭抬举正常,咽后壁淋巴滤泡轻度增生。
Imp:
喉钝挫伤
喉梗阻
呼吸困难(II度)
R:
1CT检查
2密切观察,必要时气管切开
3入院
肖水芳
慢性咽炎
2019.11.25
咽部异物感6月。
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。
无发热、头痛及吞咽困难,进食顺利。
既往史:
无糖尿病、高血压史,无药物过敏史,无肿瘤家族史。
P.E:
一般情况好。
耳:
双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。
鼻:
外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽:
鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。
口咽黏膜慢性充血,咽后壁淋巴滤泡明显增生,咽侧索肥厚。
双扁桃体1度肿大,表面无干酪性分泌物,舌扁桃体增生。
双侧梨状窝清晰。
喉:
会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结:
未及肿大淋巴结。
Imp:
慢性咽炎
R:
1、含片:
草珊瑚含片20#/1#Tid
2、中药:
冬凌草片100#/4#Tid
签名:
王全桂
急性扁桃体炎
发热、咽痛伴吞咽痛3天。
患者发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。
既往史:
无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。
P.E:
一般情况可,急性面容,体温380C。
耳:
双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。
鼻:
外鼻无畸形,鼻前庭正常。
鼻腔黏膜无充血,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽:
鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉:
会厌正常,双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结:
右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结,质韧,边界清、活动有触痛。
Imp:
急性扁桃体炎
R:
1、含片:
草珊瑚含片20#/1#Tid
2、嗽口:
口泰嗽口液200ml/嗽口饭后嗽
3、抗生素:
泰力特0.25X6#/0.25Qd
4、中药清热解毒:
清热解毒口服液10支X2盒/1支Tid
5、清热解痛药:
泰诺10#/1#Prn
签名:
王全桂
咽乳头状瘤
××××年××月××日
主诉:
体检时发现咽部肿物1月余
P.E:
悬雍垂体部、软腭、腭舌弓、腭咽弓及扁桃体表面有形如桑椹状白色肿物,呈乳头状聚集。
耳、鼻咽部、下咽及喉部未见异常。
Imp:
咽乳头状病
R:
手术切除肿物
签名:
王全桂
鼻咽纤维血管瘤
××××年××月××日
主诉:
反复右鼻腔出血1年余,右鼻堵3个月,左鼻堵1个月。
现病史:
近十年多反复右鼻出血,开始量少,逐渐出血量增多,不易止血,右鼻腔堵塞3个月,持续性左鼻腔持续性堵塞1个月。
P.E:
鼻咽部可见表面光滑肿物,色淡红,表面有明显血管纹,双侧鼻腔总鼻道可见有结节状肿物。
耳、口咽部、下咽及喉未见异常。
Imp:
鼻咽纤维血管瘤
R:
鼻咽部、鼻腔、鼻窦CT片
手术治疗
签名:
王全桂
鼻咽癌
××××年××月××日
主诉:
涕中带血1月,左耳闷涨感,听力下降1周。
现病史:
间断鼻涕中带血,痰中带血1个月,左耳堵塞、闷胀感伴听力下降1周。
P.E:
鼻咽部左侧咽隐窝处可见有菜花样肿物,压迫左咽管咽口。
左耳鼓膜色蜡黄色,有毛发状线,鼻腔、口咽、下咽及喉未见异常。
Imp:
鼻咽癌
R:
鼻咽部CT扫描
纤维鼻咽镜取活检
签名:
王全桂
变应性鼻炎
××××年××月××日
患者:
xx女,35岁
双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。
患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感,严重时耳部和眼部也出现搔痒,鼻部搔痒时出现打喷嚏,每次平均连续13个,流清水样鼻涕,间断出现双侧鼻堵。
不伴有头痛发热等症状。
每次发作多在晨起发作,持续约一小时,严重时可全天发作。
全年发作,春秋季节明显季。
有青霉素、磺胺药物过敏史。
父亲有哮喘病史,有一哥哥也有类似疾病病史,曾Imp为“变应性鼻炎”。
P.E:
双侧鼻腔粘膜苍白水肿,下鼻甲最为明显,用1%的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。
Imp:
变应性鼻炎
R:
1.过敏原皮肤试验。
2.鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。
3.西替利嗪10mgqd
4.雷诺考特鼻喷剂喷鼻,每日2次
签名:
王旻
急性鼻炎
××××年××月××日
鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退,症状逐渐加重,并伴有全身不适、头痛。
P.E:
T37.5℃,鼻粘膜充血、肿胀,总鼻道可见水样鼻涕,中鼻道未见脓性分泌物。
Imp:
急性鼻炎
R:
1.注意休息。
2.抗病毒口服液10mltid
3.感冒通2#tid
4.1%呋喃西林麻黄素10ml×1/2-3滴一日三次
签名:
王旻
慢性单纯性鼻炎
××××年××月××日
间断性双侧鼻堵二年余。
两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵,伴有少量粘性涕,无脓血性鼻涕,不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。
未到医院进行正规治疗。
P.E:
双侧下甲粘膜肿胀,慢性充血,表面光滑,麻黄素收缩反应佳,中鼻道无脓涕,鼻中隔无明显偏曲。
Imp:
慢性单纯性鼻炎
R:
1)锻炼身体,增强体质。
2)1%呋喃西林麻黄素10ml×1/2-3滴一日三次
签名
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