产后抑郁障碍防治指南的专家共识全文Word文档格式.docx
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由于诊断标准、设计方法、研究时间、抽样方法、样本来源及社会人口学资料等不同,PPD患病率的报道存在很大差异。
流行病学资料显示,西方发达国家PPD的患病率为7%~40%。
亚洲国家PPD患病率为3.5%~63.3%。
我国报道的PPD患病率为1.1%~52.1%,平均为14.7%,与目前国际上比较公认的PPD10%~15%的患病率基本一致。
PPD首次发作后约半数以上会在未来的5年内出现再次发作,有1/3的患者甚至在第1年内再次发作。
而且随着复发次数的增多,复发风险也在加大。
二、产后抑郁障碍发生的危险因素
涵盖生物、心理、社会等多方面的危险因素。
相关性最强的因素为既往精神疾病史、阳性家族史、生活事件、社会支持;
相关性中等的因素为个体心理因素、婚姻关系;
相关性较弱的因素有产科因素、社会经济状况;
几乎无相关性的因素有:
产妇的年龄、文化层次、妊娠的次数、与配偶关系的时间长短。
最近几项综述研究,证实了下丘脑垂体肾上腺(HPA)轴的失调对某些产妇发生PPD起到一个重要的作用。
产后雌二醇及孕酮的迅速撤离是某些易感产妇发生PPD和产后心绪不良的原因。
三、产后抑郁障碍的危害
1.对产妇的危害:
PPD患者可以出现自伤、自杀行为;
不利于产妇精力、体力恢复;
增加产妇滥用药物或酒精的风险;
导致共患的躯体病或产后并发症恶化或慢性化。
2.对孩子的危害:
PPD患者可能对孩子造成器质性危害、母婴连接障碍;
导致孩子智力、情绪与个性发育障碍;
增加青少年发生暴力行为的风险。
第二部分
产后抑郁障碍的临床表现
一、主要临床表现
PPD的临床表现复杂多样,异质性较大,主要分为核心症状群、心理症状群和躯体症状群三个方面。
(一)核心症状群
主要包括三个症状:
情感低落、兴趣和愉快感丧失、导致劳累感增加和活动减少的精力降低。
这是PPD的关键症状,诊断PPD时至少应包括上述三个症状中的两个。
1.情感低落:
PPD患者感觉心情压抑,高兴不起来,常无缘无故地长时间哭泣。
典型病例有晨重夜轻的节律性改变,即情感低落在早晨较为严重,下午或晚间可有所减轻。
2.兴趣和愉快感丧失:
PPD患者对以前非常感兴趣的活动难以提起兴趣,也无法从日常生活及活动中获得乐趣,体验不到照看婴儿的快乐。
3.导致劳累感增加和活动减少的精力降低:
PPD患者会有不同程度的疲乏感,觉得活动困难,精力下降,且通过休息或睡眠并不能有效地恢复精力或体力。
(二)心理症状群
PPD还包含许多心理学症状,常见的有:
1.焦虑:
PPD患者的焦虑症状比发生在其他时间段的MDD患者更常见,还经常会出现严重的焦虑,甚至是惊恐发作。
2.集中注意和注意的能力降低:
PPD患者往往难以集中注意力,谈话时注意力下降,对问题的回答缓慢,有时需数问一答。
3.自我评价和自信降低:
PPD患者自我评价下降,自感一切都不如别人,什么都不会,缺乏自信,事情不顺利时总是责备自己,并加重对自己的负性评价。
4.自罪观念和无价值感:
PPD患者认为自己对不起孩子,是家庭的包袱、社会的累赘,觉得自己一无是处、毫无价值可言,甚至认为自己有罪。
5.认为前途暗淡悲观:
PPD患者认为前途是灰暗的,看不到光明,对自己的将来感到悲观绝望。
6.自杀或伤婴的观念或行为:
部分PPD患者会产生自伤、自杀观念或行为。
有时PPD患者会出现
“扩大性自杀”,即在杀死别人后再自杀。
所杀的对象往往是自己的婴儿,导致极严重的后果。
此外伤婴的想法及惩罚婴儿行为更常见。
需要引起大家的高度警惕。
7.强迫观念:
PPD患者常会出现有伤害婴儿内容的强迫观念,产妇因担心自己会控制不住伤害孩子而避免与孩子接触。
8.精神病性症状:
主要是指幻觉、妄想等。
有时还会出现感知综合障碍,认为孩子的形状、大小、色泽发生了改变,甚至像个小怪物,因而产生伤害婴儿的行为。
(三)躯体症状群
PPD患者合并躯体症状的概率很高,有时躯体症状可能成为患者的首发症状或就诊主诉。
常见的躯体症状有:
1.睡眠障碍:
以入睡困难、易醒最为多见,而以早醒最具有特性。
2.食欲及体质量下降:
多数PPD患者表现为食欲下降,进食少。
并常伴有体质量下降。
3.性欲下降:
可以是性欲的减退乃至完全丧失。
有些患者勉强被动维持有性行为,但无法从中体验到乐趣。
4.非特异性的躯体症状:
常见的主诉包括头痛、腰背痛、恶心、口干、便秘、胃部烧灼感、肠胃胀气等。
PPD患者常常将其归因为“月子里受凉,没有养好,得了月子病”。
二、
需要甄别的症状
产妇在经历分娩后,往往会出现一些生理性的躯体及精神方面的改变,此时容易与PPD的相关临床表现混淆,因此要注意甄别。
产妇大多数都会存在睡眠问题,这主要是由于照顾、喂养婴儿所致。
如果有人帮助其照顾婴儿,避免婴儿的吵闹,正常产妇则可以安然入睡。
然而PPD患者即使有安静的睡眠环境,不受婴儿干扰,依然不能正常睡眠。
2.精力下降、疲乏感:
产妇经历分娩,还要照顾婴儿,往往会出现生理性的精力下降、疲乏感,但这种状况会随着时间的延长、充分的休息而好转。
但是PPD患者即使不用照顾婴儿,仍然会感到疲乏、精力不足,而且随着时间的延长甚至可能会加重。
3.注意力障碍、记忆力下降:
很多产妇都会出现注意力不集中、记忆力下降的表现,但程度一般较轻,持续时间较短暂。
但是PPD患者的往往程度较重,且持续时间较长。
4.食欲改变:
产妇分娩后,尤其是剖宫产术后,常会出现躯体不适症状,但是PPD患者多表现为食欲下降,即使主观上知道要为孩子哺乳,希望自己能多吃一点,但仍然食不甘味,难以下咽。
5.躯体症状:
产妇分娩后,常会出现躯体不适症状,若为剖宫产、出现产后并发症则会更常见,但这种躯体不适症状往往部位明确,随着产后恢复也会逐渐好转。
但是PPD患者的躯体不适,往往部位不明确,甚至性质也不明确,用当前的躯体状况并不能很好解释,而且随着产妇躯体状况的好转其躯体不适症状可能并无明显变化。
第三部分
产后抑郁障碍的诊断及鉴别诊断
一、诊断方法
PPD主要通过询问病史、精神检查、体格检查、心理评估和其他辅助检查,并依据诊断标准做出诊断。
PPD的诊断主要建立在对症状学(横断面)与病程(纵向)的分析之上,缺乏客观性的躯体、实验室或影像学检查作为依据。
迄今为止,尚无针对PPD的特异性检查项目。
常用心理评估量表简介:
1.筛查量表:
最常用的是爱丁堡孕产期抑郁量表(Edinburghpostnatal
depressions
scale,
EPDS)。
其次有产后抑郁筛查量表(PDSS)、医院焦虑抑郁量表(HADS)等。
(1)EPDS简介:
EPDS是一个有效的PPD自评筛选工具,于1987年由英国Cox等创制。
该量表共有10个项目,分别涉及心境、乐趣、自责、焦虑、恐惧、失眠、应付能力、悲伤、哭泣和自伤等,分0(从未)、l(偶尔)、2(经常)、3(总是)四个等级,得分范围0~30分,5
min即可完成。
(2)EPDS界值:
Cox将13分推荐为极有可能患PPD的界值,而卫生保健人员常规使用时可采用9分作为界值。
当得分≥13时,则该产妇需要进一步确诊;
如果产妇在第10个问题回答不是0,有自杀及其他奇怪的想法或无序行为,则需要立刻转诊到精神专科医院。
(3)EPDS使用:
大量研究表明,PPD发生的峰值处于产后1个月以内,因此,EPDS筛查的最佳时间也为产后2~6周。
2.其他常用量表:
如贝克抑郁量表(BDI)、抑郁自评量表(SDS)、患者健康问卷抑郁量表(PHQ9)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和蒙哥马利抑郁量表(MADRS)。
二、诊断步骤
临床上推荐对PPD的诊断采用两步法,第一步为量表筛查,可由经过相关培训的社区及产科医护人员完成;
第二步采用临床定式检查或精神科会诊,做出符合相应诊断标准的临床诊断,应由精神科医生完成见图1。
三、分类与诊断标准
国内对PPD的分类与诊断标准主要依据的是ICD10“精神与行为障碍分类临床描述与诊断要点”及美国DSMIV中有关抑郁发作和复发性抑郁障碍的相关内容和编码。
具体可参见相关参考资料。
四、鉴别诊断
1.产后情绪不良:
产后心绪不良(baby
blues)是一种短暂性的适应不良状态,常在产后7~10
d内发生,发生率大约为26%~85%,持续时间多为几天,一般不超过10
d。
常见症状为情绪不稳定、易哭泣、易激动、悲哀、焦虑、注意力不集中、失眠和食欲不振。
产后心绪不良有自限性,对产妇的社会功能影响不大,通常并不需要特殊干预,但心理治疗是有益的。
2.继发性抑郁障碍:
脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引起抑郁情绪,被称为继发性抑郁障碍。
与PPD的鉴别要点:
①
前者有明确的器质性疾病、某些药物或精神活性物质应用史,体格检查有阳性体征,实验室及物理检查有相应指标改变;
②前者可出现意识障碍、记忆障碍及智能障碍,后者一般则无;
③
前者的症状随原发疾病病情的相应好转而好转;
④
前者既往无抑郁障碍的发作史,而后者可有类似的发作史。
3.双相情感障碍:
患者常表现为兴奋,话多,言语夸大,活动多,难以安静,精力旺盛,兴高采烈,易激惹,行为鲁莽,睡眠需求减少等,其表现与PPD患者相反。
研究发现,首次抑郁发作发生在产后的女性患者,有15%~50%的可能性为双相情感障碍。
4.创伤后应激障碍:
创伤后应激障碍常伴有抑郁情绪。
与抑郁障碍的鉴别要点是:
①前者发病必须存在严重的、灾难性的创伤性事件,如新生儿夭折、严重畸形或其他天灾人祸;
而后者可以没有任何诱因,或只有一般性的生活事件;
②
前者对创伤性事件常有反复的闯入性回忆,警觉性增高,而后者通常没有此类表现。
5.神经衰弱:
轻度抑郁常有头晕、头痛、无力和失眠等主诉,易误诊为神经衰弱。
神经衰弱的核心症状为易兴奋和易疲劳,情感以焦虑为主,不是情感低落,自知力良好,症状波动性大,求治心切,病前往往有明显引起大脑活动过度紧张等精神因素。
第四部分
产后抑郁障碍的治疗
目前的研究证据显示,PPD患者若不治疗可能会对产妇及婴儿产生严重的长期不良影响,而接受治疗则会改变这种结果,因此对PPD患者的治疗是被强烈推荐的。
一、治疗原则
1.综合治疗原则:
当前治疗PPD的三种主要方法是药物治疗、心理治疗和物理治疗。
已有众多的循证医学证据显示,综合治疗的效果优于单一的任何一种治疗。
2.全病程治疗原则:
PPD为高复发性疾病,目前倡导全病程治疗。
分为:
急性期(推荐6~8周)、巩固期(至少4~6个月)和维持期(首次发作6~8个月,2次发作至少2~3年,发作3次及以上则需要长期维持治疗)三期。
3.分级治疗原则:
轻度抑郁发作可以首选单一心理治疗,但产妇必须被监测和反复评估,如果症状无改善,就必须要考虑药物治疗;
中度以上的抑郁发作应该进行药物治疗或药物联合心理治疗,并建议请精神科会诊;
若为重度抑郁发作并伴有精神病性症状、生活不能自理或出现自杀及伤害婴儿的想法及行为时,务必转诊至精神
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