脊柱侧凸临床诊疗规范样本Word文档格式.docx

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最易进展的是50°

～80°

的胸弯，每年可进展0.75°

～１°

。

胸腰弯也很具进展性，后期几乎均发生Ｌ3-4旋转半脱位。

腰弯大部分向后突型侧凸进展，脱位易发生于Ｌ4-5，旋转、Cobb角、侧凸区矢状面形态和Ｌ5与骨盆的相互关系决定了腰椎侧凸的进展。

双弯型的侧凸在成年后可长期保持平衡，进展加重的发生较迟。

腰弯的进展较胸弯明显，可在上下两弯间出现交界性后突畸形。

二、症状

早期可无任何症状，随着畸形加重，可出现腰背部疼痛，会阴区麻木，大小便功能障碍，下肢疼痛，麻木，无力进行性加重，甚至痉挛性瘫痪。

晚期尚可合并心肺功能不全。

三、体征

脊椎侧凸引起主要体征是外观畸形，双肩，双髋不等高，严重者可出现“剃刀背”畸形。

由于畸形可引起内脏功能受到障碍，心肺功能不好，全身发育不良，躯干瘦小，体力弱，甚者出现神经受压症状。

（一）直立位检查正常人在直立位时，所有的棘突都能在中线上连成一条直线，且不偏离。

若自颈7棘突或枕外粗隆处挂一铅锤，铅垂线与各棘突和臀裂相重合，胸廓对称，无畸形，两侧肩胛骨等高，两肩、两肘及两髂嵴连线都与水平线保持平行。

当出现脊椎侧凸时，棘突偏离中线，形成“C”或“S”形曲线。

从颈7棘突或枕外粗隆所挂的铅垂线，则不与棘突和臀裂相重合，要记录偏离最远的棘突和臀裂的距离，以厘米记录并说明方向。

凸侧的肩胛骨和后胸廓隆起成嵴，凹侧的后胸廓则凹陷，凸侧肩和肘升高，凹侧腰部形成较深的皮肤皱褶。

（二）脊柱前屈位检查患者站立，两足并拢，两膝完全伸直，脊椎向前屈90度，两上肢自然下垂，检查者在患者身后，从水平位观察背部，如果脊椎有侧凸畸形，凸侧背部将高于凹侧。

这种方法可显露在直立位不能检查出来的轻微畸形。

（三）脊椎侧屈检查患者向两侧屈曲时，观察棘突连线的变化。

正常时两侧“C”形曲线相等，在侧凸畸形时，侧向凸侧角度可减少；

侧向凹侧时角度将增加。

如果侧凸畸形不能消失，则为结构性脊椎侧凸。

（四）脊椎垂直牵拉（悬吊试验）患者站立位，助手用两手托住患者两侧乳突部，也可托腋部或患者双手抓单杠两足离地，向上举起，可观察到举起前后的畸形改变，如此可较真实地反映脊椎结构性变化的程度，可帮助确定侧凸的性质和预测手术能否取得良好效果。

（五）骨盆检查用手触摸两髂嵴，检查两髂嵴是否在同一水平上，骨盆有否倾斜，如果下肢不等长，也可引起骨盆倾斜，如此可在短侧足底垫相应高度的木块，使两侧髂棘恢复至同一水平位，这时侧凸消失，说明这种侧凸是因下肢不等长引起的非结构性侧凸。

四、辅助检查

（一）直立位全脊柱正侧位像。

照X相时必须强调直立位，不能卧位。

若患者不能直立，宜用坐位像，这样才能反映脊柱侧凸的真实清况。

是诊断的最基本手段。

X像需包括整个脊柱。

（二）仰卧位左右弯曲及牵引像。

反映其柔软性。

Cobb氏角大于90度或神经肌肉性脊柱侧凸，由于无适当的肌肉矫正侧凸，常用牵引像检查其弹性，以估计侧弯的矫正度及各柱融合所需的长度。

脊柱后凸的柔软性需摄过伸位侧位像。

（三）斜位像。

检查脊柱融合的情况，腰骶部斜位像用于脊柱滑脱、峡部裂患者。

（四）Ferguson像。

检查腰骶关节连接处，为了消除腰前凸，男性病人球管向头侧倾斜30度，女性倾斜35度，这样得出真正的正位腰骶关节像。

（五）Stagnara像。

严重脊柱侧凸患者（大于100度），尤其伴有后凸、椎体旋转者，普通X像很难看清肋骨、横突及椎体的畸形情况。

需要摄去旋转像以得到真正的前后位像。

透视下旋转病人，出现最大弯度时拍片，片匣平行于肋骨隆起内侧面，球管与片匣垂直。

（六）断层像。

检查病变不清的先天性畸形、植骨块融合情况以及某些特殊病变如骨样骨瘤等。

（七）切位像。

患者向前弯曲，球管与背部成切线。

主要用于检查肋骨。

（八）脊髓造影。

并不常规应用。

指征是脊髓受压、脊髓肿物、硬膜囊内疑有病变。

X像见椎弓根距离增宽、椎管闭合不全、脊髓纵裂、脊髓空洞症。

以及计划切除半椎体或拟作半椎体楔形切除时，均需脊髓造影，以了解脊髓受压情况。

（九）CT和MRI。

对合并有脊髓病变的患者很有帮助。

如脊髓纵裂、脊髓空洞症等。

了解骨嵴的平面和范围，对手术矫形、切除骨嵴及预防截瘫非常重要。

但价格昂贵，不宜作常规检查。

（十）X像阅片的要点

端椎：

脊柱侧弯的弯曲中最头端和尾端的椎体。

顶椎：

弯曲中畸形最严重，偏离垂线最远的椎体。

主侧弯即原发侧弯：

是最早出现的弯曲，也是最大的结构性弯曲，柔软性和可矫正性差。

次侧弯：

即代偿性侧弯或继发性侧弯，是最小的弯曲，弹性较主侧弯好，可以是结构性也可以是非结构性。

位于主侧弯上方或下方，作用是维持身体的正常力线，椎体通常无旋转。

当有三个弯曲时，中间的弯曲常是主侧弯，芳有四个弯曲时，中间两个为双主侧弯。

（十一）弯度及旋转度的测定

弯度测定：

（1）Cobb氏法：

最常用，头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线的交角即为Cobb氏角。

若端椎上、下缘不清，可取其椎弓根上、下缘的连线，然后取其垂线的交角即为Cobb氏角。

（2）Ferguson法：

很少用，有时用于测量轻度侧弯。

找出端椎及顶椎椎体的中点，然后从顶椎中点到上、下端椎中点分别画二条线，其交角即为侧弯角。

椎体旋转度的测定：

Nash和Mod根据正位X像上椎弓根的位置，将其分为5度。

0度：

椎弓根对称；

I度：

凸侧椎弓根移向中线，但未超出第一格，凹侧椎弓根变小；

II度：

凸侧椎弓根已移至第二格，凹侧椎弓根消失；

III度：

凸侧椎弓根移至中央，凹侧椎弓根消失；

IV度：

凸侧椎弓根越过中央，靠近凹侧。

[鉴别诊断]

脊柱侧凸可以是结构性的，也可以是非结构性的。

结构性脊柱侧凸是指伴有旋转的结构固定的侧方弯曲，即病人不能通过平卧或侧方弯曲自行矫正侧凸，或虽矫正但无法维持，X像可见累及的椎体固定于旋转位，或两侧弯曲的X像表现不对称；

非结构性脊柱侧凸在侧方弯曲像或牵引像上可以被矫正。

非结构性侧凸的脊柱及支持组织无内在的固有改变，向两侧弯曲的X像表现对称，累及椎体未固定在旋转位。

一、非结构性侧凸

包括姿势不正、癔病性、神经根刺激等，如髓核突出或肿瘤刺激神经根引起的侧凸。

还有双下肢不等长、髋关节挛缩以及某些炎症引起的侧凸。

病因治疗后，脊柱侧凸即能消除。

二、结构性脊柱侧凸

特发性脊柱侧凸

原因不明的脊柱侧凸，最常见，约占总数的75％～80％。

根据其发病年龄又分婴儿型（0～3岁）、少儿型（3～10岁）及青少年型（10岁后）。

三、先天性脊柱侧凸：

是由于脊柱胚胎发育异常所至，发病较早，大部分在婴幼儿期被发现，发病机理为脊椎的结构性异常和脊椎生长不平衡，鉴别诊断并不困难，Ｘ线摄片可发现脊椎有结构性畸形。

基本畸形可分为三型：

（一）脊椎形成障碍，如半椎体、蝴蝶椎畸形；

（二）脊椎分节不良，如单侧未分节形成骨桥；

（三）混合型。

如常规Ｘ摄片难于鉴别，可用CT。

四、神经肌源性脊柱侧凸：

可分为神经性和肌源性两种，前者包括上运动神经元病变的脑瘫、脊髓空洞等和下运动神经元病变的儿麻等。

后者包括肌营养不良，脊髓病性肌萎缩等。

这类侧凸的发病机理是由于神经系统和肌肉失去了对脊柱躯干平衡的控制调节作用所致，其病因常需仔细的临床体检才能发现，有时需用神经－肌电生理甚至神经－肌肉活检才能明确诊断。

五、神经纤维瘤病并发脊柱侧凸：

神经纤维瘤病为单一基因病变所致的常染色体遗传性疾病（但50％的病人来自基因突变），其中有２％～36％的病人伴以脊柱侧凸。

当临床符合以下两个以上的标准时即可诊断。

１、发育成熟前的病人有直径５mm以上的皮肤咖啡斑６个以上或在成熟后的病人直径大于15mm；

２、二个以上任何形式的神经纤维瘤或皮肤丛状神经纤维瘤；

３、腋窝或腹股沟部皮肤雀斑化；

４、视神经胶质瘤；

５、二个以上巩膜错构瘤（Lisch结节）；

６、骨骼病变，如长骨皮质变薄；

７、家族史。

病人所伴的脊柱侧凸其Ｘ线特征可以类似于特发性脊柱侧凸，也可表现为“营养不良性”脊柱侧凸，即短节段的成角型的后突型弯曲，脊椎严重旋转，椎体凹陷等，这类侧凸持续进展，治疗困难，假关节发生率高。

六、间充质病变并发脊柱侧凸：

有时马凡综合征、Ehlers-Danlos综合征等可以以脊柱侧凸为首诊，详细体检可以发现这些病的其他临床症状，如韧带松弛、鸡胸或漏斗胸、蜘蛛手畸形等。

七、骨软骨营养不良并发脊柱侧凸：

如多种类型的侏儒症，脊椎骨骺发育不良。

八、“功能性”或“非结构性”侧凸：

这类侧凸可由姿态不正、神经根刺激、下肢不等长等因素所致。

如能早期去除原始病因后，侧凸能自行消除。

但应注意的是少数青少年特发性脊柱侧凸在早期可能因为度数小而被误为“姿态不正”所致，所以对于青春发育前的所谓“功能性”侧凸应密切随访。

九、其他原因的脊柱侧凸：

如放疗，广泛椎板切除，感染，肿瘤均可致脊柱侧凸。

十、代谢障碍疾病合伴脊柱侧凸：

如各种类型的粘多糖病，高胱胺酸尿症

[治疗]

尽管随着第三代脊柱侧凸矫形系统的研制，节段性内固定系统如CD、USS、TSRH等相继推出，但是脊柱侧凸本身并未改变，脊柱侧凸的治疗原则不变：

（1）矫正畸形（togaincorrection）；

（2）获得稳定（toachievestability）；

（3）维持平衡（tomaintainbalance）；

（4）尽可能减少融合范围（tofuseasfewsegmentsaspossible）。

总的治疗原则为观察、支具和手术。

一、非手术治疗包括理疗、体疗、表面电刺激、石膏及支具。

但最主要和最可靠的方法是支具治疗。

目前国内外均已广泛应用。

支具治疗的适应征：

（1）20～40度之间的轻度脊柱侧凸，婴儿型和早期少儿型的特发性脊柱侧凸，偶尔40～60度之间也可用支具，青少年型的脊往侧凸超过40度时，不宜支具治疗。

（2）骨路未成熟的患儿宜用支具治疗。

（3）两个结构性弯曲到50度或单个弯曲超过45度时，不宜支具治疗。

（4）合并胸前凸的脊柱侧凸，不宜支具治疗。

因支具能加重前凸畸形，使胸腔前后径进一步减少。

（5）节段长的弯曲，支具治疗效果佳，如8个节段50度侧凸支具治疗效果优于5个节段的50度脊柱侧凸者。

（6）40度以下弹性较好的腰段或胸腰段侧凸，波士顿支具效果最佳。

（7）病人及家长不合作者不宜支具治疗。

二、手术治疗

a）适应症

1、支具治疗不能控制畸形发展，脊柱侧凸的度数继续增加。

2、肺功能障碍以及青少年型脊柱侧凸中的躯干不对称，畸形严重需整形者。

3、保守治疗