住院病历首页(打印)Word 文档.doc
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医疗机构(组织机构代码:
)
住院病案首页
医疗付费方式□
健康卡号:
第次住院病案号:
姓名性别□1.男2.女出生日期年月日年龄国籍
(年龄不足1周岁的)年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克
出生地省(区、市)市县籍贯省(区、市)市民族
身份证号职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他
现住址省(区、市)市县电话邮编
户口地址省(区、市)市县邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□1、急诊2、门诊3、其他医疗机构转入4、其他
入院时间年月日时入院科别病房转科科别
出院时间年月日时出院科别病房实际住院天
门(急)诊诊断疾病编码
出院诊断
疾病编码
入院病情
出院诊断
疾病编码
入院病情
主要诊断:
其他诊断:
其他诊断:
入院病情:
1.有,2.临床未确定,3.情况不明,4.无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断:
疾病编码
病理号
药物过敏□1.无2.有,过敏药物:
死亡患者尸检□1.是2.否
血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查
科主任主任(副主任)医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日
手术及
操作编码
手术及
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
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离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称:
3.医嘱转社区卫生服务机构/服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称:
4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有,目的:
颅脑损伤患者昏迷时间:
入院前天小时分钟入院后天小时分钟
住院费用(元):
总费用__(自付金额:
)
1.综合医疗服务类:
(1)一般医疗服务费:
(2)一般治疗操作费:
(3)护理费:
(4)其他费用:
2.诊断类:
(5)病理诊断费:
(6)实验室诊断费:
(7)影像学诊断费:
(8)临床诊断项目费:
3.治疗类:
(9)非手术治疗项目费:
(临床物理治疗费:
)
(10)手术治疗费:
(麻醉费:
手术费:
)
4.康复类:
(11)康复费:
5.中医类:
(12)中医治疗费
6.西药类:
(13)西药费:
(抗菌药物费用:
)
7.中药类:
(14)中成药费:
(15)中草药费:
8.血液和血液制品类:
(16)血费:
(17)白蛋白类制品费:
(18)球蛋白类制品费:
(19)凝血因子类制品费:
(20)细胞因子类制品费:
9.耗材类:
(21)检查用一次性医用材料费:
(22)治疗用一次性医用材料费:
(23)手术用一次性医用材料费:
10.其他类:
(24)其他费:
主要诊断治疗转归:
1.治愈口2.好转口3.未愈口
诊断符合情况:
1.门诊与出院口2.入院与出院口3.术前与术后口
4.临床与病理口5.放射与病理口(0.未做1.符合2.不符合3.不确定)
抢救情况:
抢救次成功次
临床路径管理:
1.完成2.变异口3.退出4.未入口
说明:
(一)医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗
保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他
(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。
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