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临床表现
根据病因不同,临床表现可有不同的类型。
1.普通感冒(commoncold)俗称“伤风”,又称急性鼻炎或上呼吸道卡他,以鼻咽部卡他症状为主要表现。
成人多为鼻病毒引起,次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。
起病较急,初期有咽干、咽痒或烧灼感,发病同时或数小时后,可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕,2~3天后变稠。
可伴咽痛,有时由于耳咽管炎使听力减退,也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。
一般无发热及全身症状,或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。
检查可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物,咽部轻度充血。
如无并发症,一般5~7天后痊愈。
2.流行性感冒(influenza)简称流感,是由流感性感冒病毒引起。
潜伏期1~2日,最短数小时,最长3天。
起病多急骤,症状变化很多,主要以全身中毒症状为主,呼吸道症状轻微或不明显。
临床表现和轻重程度差异颇大。
(1)单纯型:
最为常见,先有畏寒或寒战,发热,继之全身不适,腰背发酸、四肢疼痛,头昏、头痛。
部分患者可出现食欲不振、恶心、便秘等消化道症状。
发热可高达39~40℃,一般持续2~3天渐降。
大部分患者有轻重不同的喷嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量黏液痰,有时有胸骨后烧灼感、紧压感或疼痛。
年老体弱的患者,症状消失后体力恢复慢,常感软弱无力、多汗,咳嗽可持续1~2周或更长。
体格检查:
患者可呈重病容,衰弱无力,面部潮红,皮肤上偶有类似麻疹、猩红热、荨麻疹样皮疹,软腭上有时有点状红斑,鼻咽部充血水肿。
本型中较轻者,全身和呼吸道症状均不显著,病程仅1~2天,颇似一般感冒,单从临床表现,颇难确诊。
(2)肺炎型:
本型常发生在两岁以下的小儿,或原有慢性基础疾患,如二尖瓣狭窄、肺心病、免疫力低下、以及孕妇、年老体弱者。
其特点是:
在发病后24小时内可出现高热、烦躁、呼吸困难、咳血痰和明显发绀。
全肺可有呼吸音减弱、湿罗音或哮鸣音,但无肺实变体征。
X线胸片可见双肺广泛小结节性浸润,近肺门较多,肺周围较少。
上述症状可进行性加重,抗菌药物无效。
病程一周至一月余,大部分患者可逐渐恢复,也可因呼吸循环衰竭在5~10天内死亡。
(3)中毒型:
较少见。
肺部体征不明显,具有全身血管系统和神经系统损害,有时可有脑炎或脑膜炎表现。
临床表现为高热不退,神志不清,成人常有谵妄,儿童可发生抽搐。
少数患者由于血管神经系统紊乱或肾上腺出血,导致血压下降或休克。
(4)胃肠型:
主要变现为恶心、呕吐和严重腹泻,病程约2~3天,恢复迅速。
3.以咽炎为主要表现的感染
(1)病毒性咽炎和喉炎:
由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。
临床特征为咽部发痒和灼烧感,疼痛不持久,也不突出。
当有吞咽疼痛时,常提示有链球菌感染,咳嗽少见。
急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起,临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛,常有发热、咽炎或咳嗽。
体检可见喉部水肿、充血,局部淋巴结轻度肿大和触痛,可闻及喘鸣音。
(2)疱疹性咽峡炎:
常由柯萨奇病毒A引起,表现为明显咽痛、发热,病程约为一周。
检查可见咽充血,软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡,周围有红晕。
多于夏季发病,多见于儿童,偶见于成人。
(3)咽结膜热:
主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。
临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结合膜明显充血。
病程4~6天,常发生于夏季,游泳中传播。
儿童多见。
(4)细菌性咽—扁桃体炎:
多由溶血性链球菌引起,次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。
起病急,明显咽痛、畏寒、发热、体温可达39℃以上。
检查可见咽部明显充血,扁桃体肿大、充血,表面有黄色点状渗出物,颌下淋巴结肿大、压痛,肺部无异常体征。
诊断要点
根据病史、流行情况、鼻咽部发生的症状和体征,结合周围血象和胸部X线检查可作出临床诊断。
进行细菌培养和病毒分离,或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血凝抑制试验等,可能确定病因诊断。
1.血象病毒性感染,白细胞计数多为正常或偏低,淋巴细胞比例升高。
细菌感染有白细胞计数和中细胞计数增多以及左移现象。
2.病毒和病毒抗原的测定视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断和病毒分离鉴定,以判断病毒的类型,区别病毒和细菌感染。
细菌培养可判断细菌类型和进行药物敏感试验。
主要与以下情况鉴别:
1.过敏性鼻炎临床上很像“伤风”,所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕,发作与环境或气温突变有关,有时异常气味亦可引起发作,数分钟或1~2小时内缓解。
检查:
鼻黏膜苍白、水肿,鼻分泌物可见嗜酸性粒细胞增多。
2.急性传染病前驱症状如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、严重急性呼吸综合征(SARS)等在患病初期也可有上呼吸道症状,在这些病的流行季节或流行区应密切观察,并进行必要的实验室检查,以资区别。
治疗原则和方案
上呼吸道感染目前尚无特殊抗病毒药物,通常以对症处理、休息、忌烟、多饮水、保持室内空气流通、防止继发细菌感染为主。
1.对症治疗可选用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗感冒复合剂或中成药,如对乙酰氨基酚、双酚伪麻片、美扑伪麻片、银翘解毒片等。
儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂,因为此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症(Reye综合征)相关,偶可致死。
2.支持治疗休息、多饮水、注意营养,饮食要易于消化,特别在儿童和老年患者更应重视。
密切观察和检测并发症,抗菌药物仅在明确或有充分证据提示继发细菌感染时有应用指征。
3.抗流感病毒药物治疗现有抗流感病毒药物有两类:
即离子通道M2阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂。
其中M2阻滞剂只对甲型流感病毒有效,治疗患者中约有30%可分离到耐药毒株,而神经氨酸酶抑制剂对甲、乙型流感病毒均有很好作用,耐药发生率低。
(1)离子通道M2阻滞剂:
金刚烷胺和金刚乙胺:
(1)用法和剂量
(2)不良反应:
金刚烷胺和金刚乙胺可引起中枢神经系统和胃肠副反应。
中枢神经系统副作用有神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等,其中金刚烷胺较金刚乙胺的发生率高。
胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐,这些副作用一般较轻,停药后大多可迅速消失。
(3)肾功能不全患者的剂量调整:
金刚烷胺的剂量在剂量肌酐清除率≥50ml/min时酌情减少,并密切观察其副反应,必要时可停药,血透对金刚烷胺清除的影响不大。
肌酐清除率<
10ml/min时金刚乙胺推荐减为100mg/d。
(2)神经氨酸酶抑制剂:
目前有2个品种,即奥司他韦和扎那米韦。
我国目前只有奥司他韦被批准临床使用。
1.用法和剂量:
奥司他韦:
成人75mg,2次/日,连服5天,应在症状出现2天内开始用药。
儿童用法:
1岁以内不推荐使用。
扎那米韦:
6岁以上儿童及成人剂量均为每次吸入10mg,2次/日,连用5天,应在症状出现2天内开始用药。
6岁以下儿童不推荐作用。
2.不良反应:
奥司他韦不良反应少,一般为恶心、呕吐等消化道症状,也有腹痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等不良反应的报道。
扎那米韦吸入后最常见的不良反应有头痛、恶心、咽部不适、眩晕、鼻出血等。
个别哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者使用后可出现支气管痉挛和肺功能恶化。
3.肾功能不全的患者无需调整扎那米韦的吸入剂量。
对肌酐清除率<
30ml/min的患者,奥司他韦减量至75mg,1次/日。
4.抗菌药物治疗如有细菌感染,可根据病原菌选用敏感的抗菌药物。
经验用药,常选青霉素、第一代和第二代头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类。
急性气管—支气管炎
急性气管—支气管炎是病毒或细菌感染、物理、化学性刺激或过敏因素等对气管—支气管黏膜所造成的急性炎症。
该病大多数由病毒感染所致,其中成人多为流感病毒和腺病毒引起,儿童则以呼吸道合胞病毒或副流感病毒多见。
此外,还有柯萨奇病毒、鼻病毒、冠状病毒等。
肺炎支原体、肺炎衣原体亦是本病的常见病原体。
细菌感染在本病占有重要地位,但有资料显示细菌感染在本病所占比例不超过10%,常见的致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌以及百日咳杆菌等。
百日咳杆菌感染以往认为主要在儿童发病,但近年来年轻人感染有所上升。
虽然细菌感染作为致病因子在本病所占比例不高,但近年来在年轻人感染有所上升。
虽然细菌感染作为致病因子在本病所占比例不高,但值得重视的是该病常在病毒感染的基础上合并细菌或支原体、衣原体感染,病毒感染抑制肺泡巨噬细胞的吞噬能力以及纤毛上皮细胞的活力,造成呼吸道免疫功能低下,使细菌、支原体和衣原体等病原菌有入侵的机会,非生物性病因中,有粉尘、刺激性气体(包括二氧化氮、二氧化硫、氨气、氯气等)、环境刺激物(包括二氧化碳、烟雾、臭氧)等。
一些常见的过敏原包括花粉、有机粉尘、真菌袍子等的吸入,可引起气管—支气管的过敏性炎症。
其病理改变主要为气管、支气管黏膜充血、水肿、黏膜腺体肥大、分泌物增加,纤毛上皮细胞损伤脱落,黏膜及黏膜下层炎症细胞浸润,以淋巴细胞和中性粒细胞为主。
急性炎症消退后,气管、支气管黏膜结构可完全恢复正常。
该病为常见的呼吸道疾病,以咳嗽症状为主,在健康成人通常持续1~3周。
常继发于病毒性或细菌性上呼吸道感染。
以冬季或气候突变时节多发,有自限性。
临床变现
1.起病往往先有上呼吸道感染的症状,如鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑。
全身症状有发热、轻度畏寒、头痛、全身酸痛等,全身症状一般3~5天可消退。
2.开始一般为刺激性干咳,随着卡他症状的减轻,咳嗽逐渐明显并成为突出症状,受凉、吸入冷空气、晨起、睡觉体位改变或体力活动后咳嗽加重。
咳嗽症状一般持续1~3周,吸烟者可更长。
如为百日咳杆菌感染,咳嗽症状长超过3周以上,通常可达4~6周。
超过半数可伴有咳痰,开始时常为黏液痰,部分病人随着病程发展可转为脓性痰。
3.相当一部分病人由于气道高反应性发生支气管痉挛时,可表现为气急、喘鸣、胸闷等症状。
4.该病体征不多,主要有呼吸音增粗、干性啰音、湿性啰音等,支气管痉挛时可闻及哮鸣音,部分患者亦可无明显体征。
5.病毒感染时,血白细胞计数可降低,当有细菌感染时,血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。
6.X线胸片一般无异常或仅有肺纹理增粗。
1.根据以上临床表现往往可得到明确的临床诊断,进行相关的实验室检查则可进一步作出病原学诊断。
须注意与肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肺癌等鉴别,以上疾病常以咳嗽、咳痰为主要症状,但胸部X线检查可发现各自特征性的影像学改变。
2.肺功能检查可发现相当一部分患者气道反应性增高,但通常为一过性。
由于本病部分患者有气道反应性增高的现象,少数患者可闻及干性啰音,应注意与支气管哮喘相鉴别。
3.流行性感冒的症状与本病相似,但流行性感冒以发热、头痛、全身酸痛等全身症状为主,而本病以咳嗽等呼吸道症状为主要表现。
4.该病很少超过3周,如咳嗽超过3
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