特种设备告知书及填写说明Word格式.docx
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特种设备告知书及填写说明Word格式.docx
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许可证编号
许可证有效期
施工单位法定代表人
施工现场负责人
现场技术负责人
移动电话
施工机构地址
土建工程施工单位
工程设计单位
工程计划
施工日期
开始
工程总预算(万元)
土建
竣工
设备
在此,我申明:
所告知的内容真实;
在施工过程中,严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定,保证施工质量,接受监督管理和施工监督检验。
施工单位法定代表人:
(单位公章)日期:
施工现场负责人:
日期:
现场技术负责人:
安全监察机构意见
接受告知书人员:
意见:
意见通知书编号:
发出意见书日期:
分包单位
施工项目
分包单位名称
提交的文件资料
序号
文件资料名称
篇幅或页数
现场管理、专业、作业人员情况
作业项目
姓名
身份证编号
持证作业
类别(方法)
级别(项目)
国家质量监督检验检疫总局制
特种设备
安装改造维修告知书
施工单位:
设备种类:
施工类别:
告知日期:
工程情况
工程名称
建设单位名称
建设单位地址
工程负责人
华东管道设计院
设备数
工程计划施工日期
开工
施工单位基本情况
单位名称
单位地址
法定代表人
现场施工组织
施工机构名称
传真
施工分包
(万元)
-1-
设备情况
1
2
3
4
-2-
项目名称
土建工程监理或验收单位
监理或验收项目
序号
-3-
施工单位法定代表人:
日期:
日期:
现场技术负责人:
日期:
备注
意见:
-5-
特种设备安装改造维修告知书填写说明
1适用范围
特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。
本表(TSZS002-2003)适用下列情况:
(1)额定蒸汽压力大于等于2.5MPa(表压)的蒸汽锅炉安装;
(2)压力管道的安装;
(3)客运索道的安装;
(4)同时安装、改造、维修设备同种类数量在5台(包括5台)以上;
(5)与土建工程同时施工的电梯、大型游乐设施的安装、改造、维修;
(6)与土建工程同时施工的压力管道的改造、维修。
本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式,以便能够做到有据可查。
2封面
2.1施工单位:
填写承担施工工程的施工单位全称,必须与取得施工许可资格的单位名称一致,并盖公章。
2.2设备种类:
按锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施,分设备的种类填写。
2.3施工类别:
按安装、改造、维修分别填写。
2.4告知日期:
填写拟向特种设备安全监察机构告知的日期,包括年月日(下同)。
3第1页
3.1工程情况
填写整个工程的基本情况。
3.1.1工程名称:
填写整个工程名称。
3.1.2建设单位名称:
填写进行工程的建设单位,有些工程的建设单位,本身就是设备的使用单位。
3.1.3建设单位地址:
填写建设单位的详细地址,包括省(自治区、直辖市)、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、)、号、(村)。
3.1.4工程负责人:
填写建设单位的工程负责人。
3.1.5电话:
填写建设单位工程负责人联系的电话。
3.1.6工程设计单位:
填写工程的设计单位,如压力管道工程、锅炉房及其有关设备改造、维修设计等单位。
3.1.7合同编号:
填写施工单位与建设单位签订的本工程有效合同编号。
3.1.8合同签订日期:
填写施工单位于建设单位签订合同的日期。
3.1.9主要施工项目:
填写施工的主要项目,如整体安装、汽包修理、燃烧系统改造、汽水系统改造等。
3.1.10设备数:
填写该合同签订的施工设备的总数。
3.1.11工程计划施工日期
3.1.11.1开工:
填写整个工程的计划开工日期。
3.1.11.2竣工:
填写整个工程的计划竣工日期。
3.1.12工程总预算
3.1.12.1土建:
填写土建工程的预算。
3.1.12.2设备:
填写特种设备的施工预算。
3.2施工单位基本情况
填写施工单位的基本情况。
3.2.1单位名称:
填写施工单位名称,同2.1。
3.2.2单位地址:
填写施工单位总公司、部、队的地址,包括省(自治区、直辖市)、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、)、号、(村)等(本告知书有关单位的地址填写方法均同此)。
3.2.3组织机构代码:
填写施工单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码,该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号,对于一个申请单位来说,必须保证具有其唯一性(本改造书有关组织机构代码的含义其填写均同此)。
3.2.4法定代表人:
填写施工单位合法的代表人,必须与工商执照一致。
3.2.5许可证编号:
填写质检部门颁发的特种设备安装改造维修许可证的编号。
3.2.6许可证有效期:
填写质检部门颁发的特种设备安装改造维修许可证的有效期。
3.3现场施工组织
填写施工单位在施工工地的实际施工队伍的基本情况。
3.3.1施工机构名称:
填写施工工地施工队伍的名称。
3.3.2施工机构地址:
填写施工工地施工队伍实际所在地。
3.3.3电话:
填写施工机构的联系电话。
3.3.4传真:
填写施工机构的联系传真。
3.3.5施工现场负责人:
填写施工现场的负责人,并填写可以联系的移动电话号码。
3.3.6现场技术负责人:
填写负责施工现场工程的技术负责人,并填写可以联系的移动电话号码。
3.4施工分包
填写在施工工程中,有关设备施工的工程中,分包的项目。
3.4.1施工项目:
填写施工分包的项目,如无损检测等。
3.4.2分包单位名称:
填写承担分包项目的单位全称。
4第2页
4.1设备情况
填写所承担施工的设备基本情况。
本页可以填写4台,如果多于4台,可以另附页。
4.1.1序号:
从事多台设备、或多段管道的施工,按顺序号填写。
4.1.2设备类别:
按特种设备目录规定的设备类别填写。
可见特种设备制造申请书附录1。
4.1.3设备级别:
按照有关规定,按许可将设备分为等级,如锅炉分为A、B、C、D级等,填写所所属的级别。
4.1.4设备品种(型式):
填写申请制造设备产品的品种(型式),应当按其所制定的相关规程、规则要求填写。
4.1.5设备名称:
填写设备的名称。
4.1.6设备型号(参数):
填写设备的型号或者参数。
如果没有可以不填写。
4.1.7设备代码:
目前,在设备使用注册时,按照使用登记注册,赋予了一个注册编号。
今后,这种编号应该从制造开始赋予,使设备具有一个唯一号码,无论在安装、改造、维修、使用、检验检测都使用该号码。
现时,在还没有推广设备制造编排设备代号时,以使用注册号作为设备代码填写。
4.1.8单位内编号:
填写建设(使用)单位内部对设备的编号。
4.1.9设备地点:
填写设备在建设(使用)单位内部实际安装、使用地点。
4.1.10制造编号:
可填写制造产品出厂编号。
4.1.11设备制造单位:
填写设备原来的制造单位。
4.1.12制造日期:
填写设备制造的出厂日期。
5第3页
5.1土建单位
填写与设备施工工程相关的土建工程的单位。
5.1.1项目名称:
填写土建单位承担的项目名称,如锅炉房、设备基础等。
5.1.2单位名称:
土建单位全称。
5.2土建
- 配套讲稿:
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- 特种设备 告知 填写 说明
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