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研究CAP病原学还应该注意患儿是否使用过抗生素,如果已使用过抗生素,CAP常见病原菌可能被抑制或杀灭,造成病原学的假阴性。
指南的证据水平和推荐等级
根据循证医学(evidencebasedmedicine,EBM)的要求,本指南中主要观点的证据水平从高到低依次为Ia、Ib、II、III、IVa、IVb,而推荐的等级按高低排列分别是A+、A-、B+、B-、C和D,供儿科医师参考(表1)。
文中未表明证据等级者均按等级D对待。
表1
证据分级水平和指南推荐等级
研究设计状况
证据水平
推荐等级
多中心同质RCTs及其高质量的近期SR
Ia
A+
+
一项或多项严格设计的RCTs,但未综合
一项或多项前瞻性研究
一项或多项回顾性研究
专家观点的正式综合
非正式的专家观点或其他资料
1b
II
III
IVa
IVb
A-
B+
B-
C
D
注:
RCTs为随机对照研究;
SR为系统综述
病原学
CAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等,此外还有真菌和原虫。
支原体、衣原体和某些病毒(如汉坦病毒等)、细菌(如嗜肺军团菌等)又称非典型肺炎病原,以区分肺炎链球菌等典型肺炎病原菌。
由于真菌及原虫感染的特殊性,本指南不作叙述。
一、病原学概述
1.病毒病原
占有重要地位,尤其在婴幼儿CAP起始阶段。
常见有呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒,还有麻疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、肠道病毒等。
单纯病毒感染可占小儿CAP病原的14%~35%,病毒病原的重要性随年龄的增长而下降,注意并警惕新发病毒、变异病毒造成CAP的可能,如人类偏肺病毒(hMPV)、SARS病毒、人禽流感病毒等【II】。
2.细菌病原
儿童CAP血细菌培养阳性率仅5%~15%,不合理地使用抗生素使我国小儿CAP血培养阳性率更低。
加上难以获得合格的痰标本、又不可能常规进行支气管肺泡灌洗术或肺穿刺术,因此较难估算细菌病原所占比例。
细菌病原在发展中国家更是重要,常见细菌包括肺炎链球菌(Streptococcuspneumonia,SP)、流感嗜血杆菌(Haemophilusinfluenzae,HI)(主要是b型,其它型和不定型流感嗜血杆菌较少见)、金黄色葡萄球菌(Stapphylococcusaureus,SA)和卡它莫拉菌(Moraxellacatarrhalis,MC),此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。
SP是出生20d后个年龄期小儿CAP的首位病原菌,HI主要见于3个月~5岁小儿,而肠杆菌属、B族链球菌、SA多见于6个月以内小婴儿【II】。
要注意结核分枝杆菌作为小儿CAP病原菌的可能【Ib】。
3.肺炎支原体(Mycoplasmapneumonia,MP)、肺炎衣原体(Chlamydiapneumonia,CP)、沙眼衣原体(Chlamydiatrachomatis,CT)和嗜肺军团菌(Legionellapneumophila,LP)是小儿CAP的重要病原,其中前两者多见于学龄期和青少年感染,近年有报道5岁以下儿童感染并不少见【II】。
(1)MP是5~15岁儿童CAP常见病原,占10%~30%以上【II】。
文献报道MP感染率9.6%~66.7%不等,每隔3~8年可发生一次地区性流行【Ib】;
(2)CT是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一,而CP多见于5岁以上,占病原0~20%【II】;
(3)LP是引起重症CAP的独立病原或混合病原之一【II】。
4.混合感染
儿童CAP混合感染率为8%~40%,年龄越小,混合感染的几率越高【II】。
Korppi对7个儿科医学中心CAP有关病毒和细菌血清病原学研究结果显示:
双病毒或双细菌感染各占0~14%,细菌和病毒混合感染占3%~30%。
二、影响CAP病原检测结果的因素
1.年龄与季节
年龄是小儿CAP病原诊断最好的提示【II】,不同年龄组CAP病原情况参见表2;
2.检测技术的敏感性和特异性,判定标准的非同一性;
3.地域、年代和社会经济;
4.研究期间同时存在某种病原的流行等。
三、20%~60%CAP病例无法作出病原学诊断【II】
检测技术的改进有可能改变这种状态,两项大样本多病原联合检测资料中,明确病原者分别达43%和85%【II】。
就我国目前小儿CAP管理现状,我们仍提倡多病原学联合检测,明确病原是合理使用抗生素的基础。
表2
不同年龄组CAP病原情况
年龄
常见病原
少见病原
出生~20d
细菌
细菌
大肠埃希菌
厌氧菌
B族链球菌
D族链球菌
流感嗜血杆菌
肺炎链球菌
病毒
单纯疱疹病毒
巨细胞病毒
3周~3月龄
肺炎链球菌
百日咳杆菌
非发酵革兰阴性菌
沙眼衣原体
b型和不定型流感嗜血杆菌
病毒
卡它莫拉菌
呼吸道合胞病毒
金黄色葡萄球菌
副流感杆菌1,2,3
流感病毒
巨细胞病毒
腺病毒
人类偏肺病毒
4个月~5岁
细菌
肺炎链球菌
卡它拉莫菌
b型流感嗜血杆菌
结核分枝杆菌
肺炎支原体
奈瑟脑膜炎球菌
肺炎衣原体
水痘带状疱疹病毒
鼻病毒
副流感病毒1,2,3
冠状病毒(警惕SARS病毒)
流感病毒(警惕人禽流感病毒)
腺病毒
5岁~青少年
嗜肺军团菌
肺炎衣原体
病毒
鼻病毒
副流感病毒
EB病毒
腺病毒
呼吸道合胞病毒
水痘带状疱疹病毒
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