三级医院等级评审迎评工作实施方案Word格式文档下载.docx
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(一)领导小组组长:
副组长:
成员:
(二)办公室
设立三级医院等级评审专门办公室,该办工作人员全脱产开展工作,各成员在领导小组的统一领导下,密切配合,积极参与,各司其职,确保人员到位,责任到位,工作到位。
主任:
副主任:
秘书:
(三)评审办职责
1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划,解读《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵,明确和细化迎评工作内容和目标任务,以及全院各项迎评任务的安排工作;
2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作;
3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行;
4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作;
5、组织召开迎评领导工作小组会议;
6、组织部门及科室迎评工作的督查活动,并及时提出反馈及整改建义;
7、督促各单位(部门)各项迎评工作的落实;
8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况,并就特殊性问题提交讨论;
9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作;
10、完成迎评领导小组交办的有关工作;
11、负责专家评审工作的陪检人员安排。
(四)医院评审督查专家组组长:
四、实施步骤
(一)准备阶段
迎评工作分为宣传动员、自查整改、整改提高、督查促进、持续改进、再次自查、继续改进、再次督查、总结完善、申报评审十个阶段实施。
第一阶段(3月份):
宣传动员,提高认识。
高度重视三级甲等医院创建活动,做好宣传动员,提高认识,组织全院职工认真学习等级医院评审标准,提高对创建活动重要性的认识,掌握等级医院评审标准的主要内容、方法和要求。
评审办根据《三级综合医院评审标准实施细则(202*年版)》的要求和我院实际情况,分解任务,落实到科室部门和责任人。
第二阶段(4月1日4月30日):
自查整改。
根据评审办分解的任务,各科室部门和责任人落实各项内容,对照评审标准,查缺补漏,健全各项制度,完善医疗规范,强化三基三严,充实技术项目。
评审办组织医院评审督查专家组考核检查,形成书面报告上报领导小组,提出整改意见,针对普遍问题、薄弱环节,重点突破。
向全院反馈检查结果。
第三阶段(5月1日5月15日):
整改提高。
各科室部门根据检查检查反馈结果,找出工作中存在的不足,根据评审办的整改意见,提出本科室部门具体的整改措施加以整改。
重点是项目内容空缺部分,一定要在本阶段制定计划、逐一落实解决。
第四阶段(5月16日5月31日):
督查促进。
邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查,促进各项评审准备工作的全面改善和提高。
评审办根据省卫生厅专家组检查结果,形成书面报告上报领导小组,提出进一步整改意见,针对核心要素的实际情况,重点整改。
第五阶段(6月1日6月15日):
持续改进。
各科室部门根据卫生厅专家检查反馈检查结果和整改意见,进一步找出工作中存在的不足,提出本科室部门具体的整改措施加以整改。
重点是核心要素的落实。
第六阶段(6月16日6月30日):
再次自查。
评审办再次组织医院评审督查专家组考核检查,形成书面报告上报领导小组,重点是查缺补漏。
第七阶段(7月1日7月15日):
继续改进。
各科室部门根据医院评审督查专家组检查反馈检查结果和整改意见,进一步找出工作中存在的不足,提出本科室部门具体的整改措施加以整改。
第八阶段(7月16日7月31日):
再次督查。
再次邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查,促进各项评审准备工作的全面改善和提高。
评审办根据省卫生厅专家组检查结果,形成书面报告上报领导小组,提出进一步整改意见,针对A类指标的实际情况,重点整改。
第九阶段(8月1日8月31日):
总结完善。
各科室部门根据卫生厅专家再次检查反馈检查结果和整改意见,进一步找出工作中存在的不足,提出本科室部门具体的整改措施加以整改。
重点是持续不断改进。
第十阶段(9月1日9月30日):
申报评审。
评审办根据卫生部《医院评审暂行办法》,准备评审申请材料上报领导小组审查,审查通过后上报卫生厅医政处。
四、工作方法
1.全面自查:
各职能部门及科室,根据本部门、科室的工作情况,按照评审标准的要求,逐条对照检查,对没有做到位的工作及时完善,对自己确实难以完成、需要医院支持的以书面形式报评审办,由评审办与医院领导协调解决。
各职能部门及科室工作要衔接,各种资料要相互对应。
2.医院评审督查专家组检查:
评审办定期组织医院评审督查专家组进行检查,对存在的普遍问题、薄弱环节,重点突破。
3.邀请卫生厅专家督查:
邀请省卫生厅医政处领导以及省评审专家进行指导和督查。
4.持续改进:
各科室部门要根据每次检查、督查的结果提出具体的整改措施,并认真落实整改。
5.所有评审过程的自查、检查、整改都要保留原始记录。
六、具体措施
(一)针对薄弱环节重点突破。
以学习、创建、建立、实践、完善、提高为主线,以质量、安全、服务为主题。
1、学习和掌握三级综合医院评审标准:
自学和组织集中学习两
种方式,医院和科室或部门两个层次,管理人员和非管理人员两种要求。
2、学习管理知识:
全院职工统一思想,把握评审标准的主题和内涵,以管理人员为主体,结合自身岗位,刻苦钻研和学习管理知识。
3、学习业务知识:
加强医务人员基本理论、基本知识、基本技能的培训、学习和考核,夯实医务人员自身素质,以高于三级甲等医院要求的业务能力迎接等级医院的评审。
4、建立院科两级的质量安全管理体系:
各科室及部门,总结和组织学习本专业或部门的标准及管理规范,建立各专业或部门的质量安全管理规范,按照本专业或部门的标准和要求建立院科两级管理组织,通过实践、督查、改正即“PDCA”循环,不断丰富和完善质量安全管理体系。
5、分析和总结普遍性、薄弱性、重点性、关键性问题(如临床技能、病历书写等),成立机构或指派专人按时间和要求完成任务。
(二)实行责任追究制度,严格有关评审工作组织、管理、实施奖惩办法(具体措施另行制定)。
七、工作要求
(一)统一认识,明确目标。
医院各科室要进一步提高对三级综合性医院等级评审重要性的认识,要克服松懈情绪,以评审三级甲等医院为抓手,全面提高医院服务的能力和水平。
(二)加强领导,完善措施。
部门及科室负责人为执行的第一责任人,开展动员组织部署,调动部门及科室医务人员的积极性,制定完善措施和制度,确保评审工作顺利进行。
(三)突出重点,持续改进。
针对医院管理中的薄弱环节做好整改工作,改进思维模式和管理习惯,坚持“以人为本”、“以病人为中心”,走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路,持之以恒地予以推动。
二○一二年三月十二日
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设立三级医院等级评审专门办公室,该办工作人员全脱产开展工
作,各成员在领导小组的统一领导下,密切配合,积极参与,各司其职,确保人员到位,责任到位,工作到位。
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改进、再次自查、继续改进、再次督查、总结完善、申报评审十个阶段实施。
第一阶段(4月份):
第二阶段(5月1日5月30日):
根据评审办分解的任务,各科室部门和责任人落实各项内容,对照评审标准,查缺补漏,健全各项制度,完善医疗规范,强化三基三
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