医疗机构放射诊疗建设项目职业病危害预评价报告Word文档格式.docx
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附件3:
申请表示范文本
放射诊疗建设项目职业病
危害放射防护预评价审核申请表
项目名称XXXX机房(与预评价报告项目名称一致)
建设单位(公章)XXXX医院
填表日期XX年XX月XX日
项目名称
XXXX机房(与预评价报告项目名称一致)
项目地址
XX医院XX楼
项目性质
新建□改建□扩建□(项目性质中打√)
面积
xxm2
法定代表人
xx
身份证号码
项目负责人
组织机构代码
联系人
联系电话
总投资概算(万元)
放射防护投资概算(万元)
建设单位地址
邮政编码
xx
设计单位
XX建设单位
预评价机构
评价单位名称
申报材料:
1、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表;
2、建设项目设计图纸(包括项目环境平面图、放射工作场所平面布局图、机房或照射室的平面图和剖面图等)(复印件);
3、放射卫生技术服务机构出具的职业病危害放射防护预评价报告及评价机构组织的专家对预评价报告的技术审查意见;
4、放射卫生技术服务机构资质证明(影印件或复印件);
5、组织机构代码证、法定代表人身份证复印件;
6、委托申报的,应提供委托申报证明。
放射防护设施竣工验收申请表
建设项目名称XXXX机房(与控制效果评价报告项目名称一致)
XXXX机房(与控制效果评价报告项目名称一致)
xxm2
实际总投资(万元)
xx其中放射防护实际投资xx万元
xx市xx路xx号
建设项目
预评价审核
报告编制机构
审核机关
江西省卫生和计划生育委员会
审核时间
批复日期
审核批准文号
赣卫监督字【xx】xx号
放射防护控制
效果评价机构
1、放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表;
2、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告及审核同意证明材料(复印件);
3、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告及评价机构资质证明(复印件);
4、放射卫生技术服务机构1年内出具的相关放射诊疗设备性能检测报告;
5、组织机构代码证、法定代表人身份证复印件。
(二)申请表填写常见错误示例:
1、《放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表》填写常见错误
(1)申请项目名称与预评价报告里的项目名称不一致;
(2)建设单位填写简称,与公章不一致;
(3)项目性质填写错误;
2、《放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表》
(1)申请项目名称与预评价报告及控制效果评价报告里的项目名称不一致;
(4)放射防护控制效果评价机构填写错误。
附件4:
许可证件样式
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