江西省名牌农产品申请书Word格式.docx

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江西省农业厅名牌农产品评选认定委员会办公室印制

填写说明

1、表格及附报材料的信息必须根据申请单位及产品的实际情况如实地填写。

2、申报单位的名称应当与工商行政管理部门核发的企业营业执照名称一致。

3、本表只适于同一申请单位的一种或一类产品的申报，申报多种产品须根据不同的产品提交不同的申请材料。

4、表中的选择项，若有请打“√”。

5、申报材料请用A4纸打印，字迹应清晰工整，不得涂改。

6、本表一式四份，上报材料应当装订成册。

7、指标解释：

（1）成本费用利润率（%）=利润总额/成本费用总额×

100%；

（2）各项指标均按现行价计算。

单位声明

1．本单位对江西省名牌农产品的评选认定条件和评选认定程序已充分理解；

2．本申请书所填信息及附报材料均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任；

3．本单位是在自愿的基础上提交申请书并自提交之日起随时可接受省名牌农产品评选认定的跟踪调查。

；

4.本单位申报产品如若获得江西省名牌农产品称号，将自觉按规定使用江西省名牌农产品标志。

单位法人（签名）

（单位公章）

年月日

申请单位及申报产品基本情况

申报产品名称

申报产品商标

注册号

注册地

注册时间

申请单位与

申报产品主要经济指标

类别

项目

单位

上前年

前年

上年

申请

经济

指标

资产总额

销售额

利润总额

税金

成本费用利润率

技术开发投入

申报

产品

主要

种（养）规模

产量

总销售量

出口量

出口额

生产成本

销售成本

申请单位基本情况

名称

地址

联系电话

邮政编码

性质

主要产品

法定代表人

体系认证

通过何种认证

认证范围

发证机构

发证时间

产品认证

已获证产品名称

员工总人数

技术人员数

管理人员数

申报产品质量及保障能力

产品执行标准

标准名称

标准代号

产品执行标准水平

国际标准□国家标准□行业标准□

地方标准□企业标准□

产品质量监测

企业自检

主要检测项目

主要检测仪器设备

委托检验

委托检验机构名称

委托检验项目

检验批次

产品质量认证

无公害农产品认证□；

绿色食品认证□；

有机食品认证□

企业技术

人员数量

初级技术职称人员数

其中：

外聘人员数

中级技术职称人员数

高级技术职称人员数

申报产品质量水平

检验项目

计量单位

标准要求

实测值

执行标准名称及代号

申报产品的销售情况

上

前

年

占总产量的比率

总销售额

占总产值的比率

销售地区名称

销售量

销售方式

主要销售单位

名称

地址

电话

县、市（区）农业行政主管部门推荐意见

（盖章）

年月日

设区市农业行政主管部门审查意见

省农业厅名牌农产品评选专家组意见

专家组组长（签字）：

省农业厅名牌农产品评选认定委员会审批意见

附报材料目录

1、申报产品简介（品种、规格型号、特点、主要用途等，并附5寸彩色照片）。

2、申报单位法人资格证明。

3、申报产品注册商标证明（复印件）。

4、申报产品质量保障体系建设情况的说明（产品生产采用标准、产品质量管理制度的建设、产品质量的监测等情况）。

5、省级以上农业行政主管部门授权的农产品质量检测机构出具的近三年内对申报产品的质量检测报告（复印件需加盖原检测机构公章）。

6、申报产品销售情况的说明及相关凭证。

7、经有资质的中介机构审计（核）出具的上年、前年、上前年的年度财务报告。

8、当地税务部门提供的税收证明（复印件）。

9、申报产品获得农业部颁发的无公害农产品、绿色食品或者有机食品认证证书（复印件）。

10、市、县（区）人民政府出具的申报产品对当地农业和农村经济的贡献情况证明。

11、申报产品若以产地命名的，需出具该产地所在市、县（区）人民政府的书面申请。

12、其它证明材料。