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5.寒热错杂证:
胃脘痞满或疼痛,遇冷加重,肢冷便溏,嗳气纳呆,嘈杂泛酸,舌淡苔黄,脉弦细滑。
二、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药
1.脾虚气滞证
治法:
健脾理气。
推荐方药:
四君子汤合香砂枳术丸加减。
党参、炒白术、茯苓、炙甘草、姜厚朴、木香、砂仁、醋元胡、法半夏等。
中成药:
枳术丸、胃乃安胶囊、健脾疏肝丸、香砂六君子丸等。
(2)肝胃不和证
疏肝和胃。
柴胡疏肝散加减。
醋柴胡、炒枳壳、炒白芍、川芎、香附、陈皮、法夏、佛手、木香、炙甘草等。
气滞胃痛颗粒、金佛止痛丸、达立通颗粒、胃苏颗粒等。
(3)脾胃虚寒证
温中散寒。
理中丸加减。
党参、炒白术、干姜、炙甘草、苏梗、姜厚朴、炒神曲、荜茇、制香附等。
附子理中丸、温胃舒颗粒、虚寒胃痛颗粒等。
(4)脾胃湿热证
清热祛湿。
连朴饮加减。
黄连、姜厚朴、石菖蒲、法半夏、黄芩、陈皮、芦根、茵陈、生苡仁等。
香连丸、甘露消毒丹、枫蓼肠胃康颗粒、三九胃泰等。
(5)寒热错杂证
辛开苦降。
半夏泻心汤加减。
清半夏、黄芩、黄连、干姜、党参、生甘草、姜厚朴、炒神曲、煅瓦楞子等。
荆花胃康胶丸等。
(二)针灸治疗
1.常规针灸疗法:
常分虚实进行辨证取穴。
实证常取足厥阴肝经、足阳明胃经穴位为主,以毫针刺,采用泻法;
常取足三里、天枢、中脘、内关、期门、阳陵泉等。
虚证常取背俞穴、任脉、足太阴脾经、足阳明胃经穴为主,毫针刺,采用补法,常用脾俞、胃俞、中脘、内关、足三里、气海等,并配合灸法。
根据临具体情况和临床症状,也可选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。
2.热敏灸疗法:
热敏穴位以腹部、背腰部及小腿为高发区,多出现在公孙、下脘、天枢、脾俞、胃俞、大肠俞等区域。
每次选取上述1~2组穴位,每天1次,每次治疗以灸至感传消失为度,10次为1个疗程,疗程间休息2~5天,共2~3个疗程。
3.“万应点灸笔”疗法。
适合于16岁以上功能性消化不良肝胃不和证患者。
操作方法如下:
(1)主穴:
中脘、足三里、肝俞、胃俞;
(2)配穴:
上腹胀、早饱配行间、章门,嗳气、恶心内关、公孙;
(3)方法:
采用“万应点灸笔”,根据不同的辨证分型,采用相应的穴位,先以药纸含药的一面平整紧贴穴位,用点燃的点灸笔对准穴位如雀啄之状,一触即起,每穴点灸5~6次,以局部皮肤潮红为度。
每天1次,最多连续治疗15次。
注意事项:
(1)积极预防可能出现的感染、晕灸、灸泡等;
(2)做好心理疏通,缓解患者紧张程度,并且帮患者选择舒适体位;
(3)做好出现以上意外时的救治准备。
(三)推拿治疗
辨证使用不同手法配合相关穴位,调节脾胃功能。
按摩手法常用揉、捏法等。
(四)外治法
辨证选择温阳散寒、理气和胃、健脾益气等中药穴位敷贴或熏洗治疗。
(五)其他疗法
根据病情需要,可选择有明确疗效的治疗方法,如音乐疗法、心理治疗、中药离子导入疗法、中频电疗等。
(六)护理
包括生活调理、心理调节、锻炼等。
三、疗效评价
(一)评价标准
1.单项症状改善评价标准
痊愈:
症状消失。
显效:
症状改善2级及以上者。
有效:
症状改善1级者。
无效:
症状无改善或症状加重。
其中症状按程度分为4级:
无症状。
轻度:
症状轻微,只有关注时才能感觉到,不会影响日常生活、工作和学习。
中度:
症状尚能够忍受,已经部分影响了日常生活、工作和学习。
重度:
症状明显,难以忍受,明显影响了日常生活、工作和学习。
2.中医证候评价标准:
参照2009年中华中医药学会脾胃病分会制定《消化不良中医诊疗共识意见》(中国中西医结合杂志,2010;
30(5):
533-537)。
临床痊愈:
症状、体征消失或基本消失,疗效指数≥95%。
症状、体征明显改善,疗效指数≥70%。
症状、体征均有好转,疗效指数≥30%。
达不到上述有效标准或恶化者。
其中疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×
100%。
中医症状量化分级标准:
无症状(0分);
轻度(1分):
症状轻微,只有关注时才能感觉到,不会影响日常生活、工作和学习;
中度(2分):
症状尚能够忍受,已经部分影响了日常生活、工作和学习;
重度(3分):
(二)评价方法
1.入院当天:
进行主要单项症状、中医证候评价。
2.入院2~7天:
3.入院8~14天:
4.入院15~21天:
久痢(溃疡性结肠炎)诊疗方案
一、诊断
参照2009年中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗共识”制定。
(1)有持续或反复发作的腹泻,黏液脓血便,伴有腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。
(2)病程较长,多在4~6周以上,常持续或反复发作。
(3)发病常与饮食、情志、起居、寒温等诱因有关。
(4)结合结肠镜、钡剂灌肠、结肠黏膜组织学检查结果即可确诊。
参照2007年中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组“对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见”。
(1)临床表现:
有持续或反复发作的腹泻,黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。
病程多在4~6周以上。
可有关节、皮肤、眼、口腔及肝胆等肠道外表现。
(2)结肠镜检查:
病变多从直肠开始,呈连续性、弥漫性分布。
表现为:
①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、出血、脓血性分泌物附着,亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状;
②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡;
③缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失以及假息肉和桥形黏膜等。
(3)钡剂灌肠检查:
①黏膜粗乱和(或)颗粒样改变;
②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样,肠壁有多发性小充盈缺损;
③肠管短缩,袋囊消失呈铅管样。
(4)黏膜组织学检查:
活动期和缓解期有不同表现。
活动期:
①固有膜内有弥漫性慢性炎性细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润;
②隐窝内有急性炎性细胞浸润,尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎,甚至形成隐窝脓肿,可有脓肿溃入固有膜;
③隐窝上皮增生,杯状细胞减少;
④可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。
缓解期:
①中性粒细胞消失,慢性炎性细胞减少;
②隐窝大小、形态不规则,排列紊乱;
③腺上皮与黏膜肌层间隙增宽;
④潘氏细胞化生。
在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病基础上,可按下列标准诊断:
①具有上述典型临床表现者为临床疑诊,安排进一步检查。
②同时具备以上条件
(1)和
(2)或(3)项中任何一项,可拟诊本病。
③如再加上(4)项中病理检查的特征性表现,可以确诊。
④初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者,暂不诊断UC,需随访3~6个月,观察发作情况。
⑤结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与UC等同,应观察病情变化,认真寻找病因。
完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程度、病情分期、病变范围及并发症。
①临床类型:
可分为初发型、慢性复发型、慢性持续型和暴发型。
初发型指无既往史而首次发作;
暴发型指症状严重,血便每日10次以上,伴全身中毒症状,可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。
除暴发型外,各型可相互转化。
②严重程度:
可分为轻度、中度和重度。
患者每日腹泻4次以下,便血轻或无,无发热、脉搏加快或贫血,红细胞沉降率正常;
介于轻度和重度之间;
腹泻每日6次以上,伴明显黏液血便,体温>
37.5℃,脉搏>
90次/分,血红蛋白(Hb)<
100g/L,红细胞沉降率>
30mm/1h。
详见Truelove分度表(表1)。
表1:
Truelove和WittsUC分度表*
项目
轻度
重度
粪便(次/天)
<4
>6
便血
轻或无
重
体温(℃)
正常
>37.5
脉搏(次/分)
>90
Hb
<75%
ESR(mm/1h)
<30
>30
*中度介于轻、重度之间
③病情分期:
分为活动期和缓解期。
Sutherland疾病活动指数(DAI),也称Mayo指数,较为简单实用,见SutherlandDAI表(表2)。
慢性活动性或顽固性UC指诱导或维持缓解治疗失败,通常为糖皮质激素抵抗或依赖的病例。
前者指泼尼松龙足量应用4周不缓解,后者指泼尼松龙减量至10mg/d即无法控制发作或停药后3个月复发者。
表2:
SutherlandDAI表
项目
计分
1
2
3
腹泻
超过正常
1~2次/天
超过正常 3~4次/天
>5次/天
出血
无
少许
明显
以血为主
黏膜表现
轻度易脆
中度易脆
重度易脆伴渗出
医师评估病情
轻
中
注:
总分为各项之和。
≤2分为症状缓解;
3~5分为轻度活动;
6~10分为中度活动;
11~12分为重度活动。
④病变范围:
分为直肠、直乙状结肠、左半结肠(脾曲以远)、广泛结肠(脾曲以近)、全结肠。
⑤肠外表现及并发症:
肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累;
并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠和癌变等。
参照2009年中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗共识。
1.大肠湿热证:
腹痛,腹泻,便下黏液脓血,肛门灼热,里急后重,身热,小便短赤,口干口苦,口臭,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
2.脾虚湿蕴证:
大便溏薄,黏液白多赤少,或为白冻,腹痛隐隐,脘腹胀满,食少纳差,肢体倦怠,神疲懒言,舌质淡红,边有齿痕,苔白腻,脉细弱或细滑。
3.寒热错杂证:
下痢稀薄,夹有黏冻,反复发作,,腹痛绵绵,四肢不温,腹部有灼热感,烦渴,舌质红,或舌淡红,苔薄黄,脉弦,或细弦。
4.肝郁脾虚证:
腹痛即泻,泻后痛减,常因情志或饮食因素诱发大便次数增多,大便稀溏,或黏液便,情绪抑郁或焦虑不安,嗳气不爽,食少腹胀,舌质淡红,苔薄白,脉弦或弦细。
5.脾肾阳虚证:
久泻不止,夹有白冻,甚则完谷不化,滑脱不禁,形寒肢冷,腹痛喜温喜按,腹胀,食少纳差,腰酸膝软,舌质淡胖,或有齿痕,苔薄白润,脉沉细。
6.阴血亏虚证:
排便困难,粪夹少量黏液脓血,腹中隐隐灼痛,午后低热,盗汗,口燥咽干,头晕目眩,心烦不安,舌红少津,少苔或无苔,脉细数。
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